UJI TERIMA

PERBAIKAN DAN PENGADAAN

SARANA DAN PRASARANA PENDUKUNG PROYEK ITTS-II

UJI TERIMA :

NAMA LOKASI :

KODE LOKASI :
 BERITA ACARA UJI TERIMA
PERBAIKAN DAN PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA PENDUKUNG PROYEK ITTS-II

Site ID : Tanggal :
Lokasi :
Kontrak/ SPK No. :

Pada hari ini ……………………….. Tanggal ……….…..……… bulan ………………………. Tahun Dua Ribu Enam Belas, telah dilakukan Uji
Terima Pekerjaan Perbaikan dan Pengadaan Sarana dan Prasarana Pendukung Proyek ITTS-II

Dengan pending item antara lain :

PT. LAPI ITB PT REGENT SEMESTA INDONESIA

Nama

Tanggal

Tanda Tangan

KEMKOMINFO TVRI
STASIUN TRANSMISI .................

Nama

Tanggal

Tanda Tangan
 PEMERIKSAAN SIPIL, KELISTRIKAN DAN MEKANIKAL GEDUNG

Site ID : Tanggal
Lokasi :
Proyek : PERBAIKAN DAN PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA PENDUKUNG PROYEK ITTS-II

HASIL UJI
No JENIS PEKERJAAN KONTRAK* PELAKSANAAN KETERANGAN
DTM DTC DTK
1 Pekerjaan Renovasi TX Room Rata/Rapi/ Sesuai Spec
Wall Painting Indoor Catilac/Setara
Wall Painting Outdoor Catilac/Setara
Plafond Painting Indoor Catilac/Setara
Plafond Painting Outdoor Catilac/Setara
Pengecatan Listplang Catilac/Setara
Cek : Cat dinding masih dalam keadaan baik dan tidak kusam

Lantai Vinyl Roman/Setara

Lantai Keramik Roman/Setara
Plafond Instalation + Painting Catilac/Setara
Plafond Frame
Pengecatan Kusen, Pintu & Jendela Catilac/Setara
Inlet
Sealing Hole of heat exchanger
partisi kaca rangka aluminium, pintu
Water proofing roof plate Catilac/Setara

2 Pekerjaan Renovasi Genset Rata/Rapi/ Sesuai Spec

New Genset Foundation
Enlargement Genset Foundation
Wall repair
Wall Painting Indoor Catilac/Setara
Wall Painting Outdoor
Plafond Painting Indoor Catilac/Setara
Plafond Painting Outdoor
Pengecatan Listplang
Pengecoran lantai
Plafond Installation + painting
Atap seng Gelombang
Plafond frame
Water proofing roof plate Catilac/Setara
new Door set + handle
Pengecatan Kusen, Pintu & jendela Catilac/Setara

3 Pekerjaan Pondasi Rata/Rapi/ Sesuai Spec

Pondasi Genset
Dimensi pondasi Tx 2 kW
Dimensi pondasi Tx 5 kW
Dimensi pondasi Tx 10 kW
Pondasi Heat Exchanger
Dimensi pondasi heat exchanger

4 COS Sesuai Spek/TDK sesuai spek

5 Kabel Power Sesuai Spek/TDK sesuai spek

Kabel NYFGBY …………….mm2 Eterna/supreme/setara
Koneksi Ke meter PLN
Koneksi ke MDB existing
Koneksi ke COS
Kable ke ATS

6 A/C Panel Distibution Board Sesuai Spek/TDK sesuai spek

A/CPDB For TX …….. Kw

7 Automatic Voltage Regulator Sesuai Spek/TDK sesuai spek

AVR For TX ……….Kw

8 Lightning Protection Sesuai Spek/TDK sesuai spek

Tower
Parabolic Antenna
 HASIL UJI
No JENIS PEKERJAAN KONTRAK* PELAKSANAAN KETERANGAN
DTM DTC DTK
9 Pekerjaan Renovasi
Improvement TX Room
Grounding System Sesuai Spek/TDK sesuai spek
TX Busbar
Genset Busbar
Box Control + Busbar
Feeder Grounding + Busbar

10 Pekerjaan Air Conditioning Rata/Rapi/ Sesuai Spec

Air Conditioning (1 PK)
Air Conditioning (1.5 PK)
Air Conditioning (2 PK)
Air Conditioning (2.5 PK)

11 Pekerjaan Electrical
11,1 TX Room Rapi/ Sesuai Spec
LED Lamp 12 W Panasonic/Setara
Socket Lamp Legran/Setara
Saklar Double (Out Bond) Legran/Setara
Stop Kontak 2 Hole (Out Bond) Legran/Setara
Digital Thermometer & Hygrometer Dekko/Setara
Automatic Fire extingusher Kiyoto/Setara
Manual Fire extingusher Kiyoto/Setara
Arrester

11,2 Monitoring Rapi/ Sesuai Spec

CCTV
Monitor
DVR
11,3 Genset Room Rapi/ Sesuai Spec
LED Lamp 12 W Panasonic/Setara ……. Unit
Socket Lamp Legran/Setara
Saklar Double (Out Bow) Legran/Setara
Stop Kontak (Out Bow) Legran/Setara

12 Tray sistem
12,1 Indoor Tray Rapi/ Sesuai Spec
Wire Mash Cable Tray
12,2 Outdoor Tray Rapi/ Sesuai Spec
Ledder Tray

13 Kartu Garansi

Notes :
> DTM : Diterima > Coret yang tidak perlu
> DTC : Diterima dengan Catatan *Spesifikasi sesuai kontrak atau BoQ Plan
> DTK : Ditolak

PT. LAPI ITB PT REGENT SEMESTA INDONESIA

Nama Nama

Tanggal Tanggal

Tanda Tangan Tanda Tangan

KEMKOMINFO TVRI Stasiun Transmisi

Nama Nama

Tanggal Tanggal

Tanda Tangan Tanda Tangan

 PENGUJIAN SISTEM PENTANAHAN
VISUAL CHECK & PENGUKURAN

Site ID : Tanggal :
Lokasi :
Proyek : PERBAIKAN DAN PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA PENDUKUNG PROYEK ITTS-II

HASIL UJI
No ITEM PEMERIKSAAN* PENGUJIAN KETERANGAN
DTM DTC DTK
1 Terminal di Bak Kontrol Ohm

2 TX Grounding Bar Ohm

3 Genset Grounding Bar Ohm

4 Storage grounding Bar Ohm Bila ada

5 Inlet Grounding Bar Ohm

6 Ligthening Protection (Parabolic) Ohm
7 Down Conductor splitzen Grounding Ohm

8 MDB Terhubung/tidak

9 ACPDB Terhubung/tidak

10 AVR Terhubung/tidak

11 COS Terhubung/tidak

12 Pipa Gip 1" Pelindung grounding + semen

13 Clem AAC

14 Bak kontrol - Kunci gembok masih terpasang lengkap dan dalam kondisi baik

15 Pipa 3" + tutup pelindung grounding terpasang baik

Notes :

DTM : Diterima *Jika tidak termasuk dalam BoQ dikosongkan, diberi keterangan
DTC : Diterima dengan Catatan

DTK : Ditolak

PT. LAPI ITB PT REGENT SEMESTA INDONESIA

Nama Nama

Tanggal Tanggal

Tanda Tangan Tanda Tangan

KEMKOMINFO TVRI Stasiun Transmisi

Nama Nama

Tanggal Tanggal

Tanda Tangan Tanda Tangan

 PENGUJIAN INSTALASI
SUB DISTRIBUTION PANEL (ACPDB)
PENGUKURAN & FUNCTION TEST

Site ID : Tanggal :
Lokasi :
Proyek : PERBAIKAN DAN PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA PENDUKUNG PROYEK ITTS-II

Hasil Uji
No Item Pemeriksaan* Keterangan
DTM DTC DTK
A Pengukuran tegangan di KWH Meter

1 Kabel R - N : 220 Volt ± 10% : Volt

Kabel S - N : 220 Volt ± 10% : Volt

Kabel T - N : 220 Volt ± 10% : Volt

2 Kabel R - S : 380 Volt ± 10% : Volt

Kabel S - T : 380 Volt ± 10% : Volt

Kabel T - R : 380 Volt ± 10% : Volt

3 Kabel G - N : < 3 Volt : Volt

B Pengukuran tegangan di MDB

1 Kabel R - N : 220 Volt ± 10% : Volt

Kabel S - N : 220 Volt ± 10% : Volt

Kabel T - N : 220 Volt ± 10% : Volt

2 Kabel R - S : 380 Volt ± 10% : Volt

Kabel S - T : 380 Volt ± 10% : Volt

Kabel T - R : 380 Volt ± 10% : Volt

3 Kabel G - N : < 3 Volt : Volt

C Pengukuran tegangan di ACPDB / SDP

1 Kabel R - N : 220 Volt ± 10% : Volt

Kabel S - N : 220 Volt ± 10% : Volt

Kabel T - N : 220 Volt ± 10% : Volt

2 Kabel R - S : 380 Volt ± 10% : Volt

Kabel S - T : 380 Volt ± 10% : Volt

Kabel T - R : 380 Volt ± 10% : Volt

3 Kabel G - N : < 3 Volt : Volt

D Pengukuran tegangan di AVR

1 Kabel R - N : 220 Volt ± 10% : Volt

Kabel S - N : 220 Volt ± 10% : Volt

Kabel T - N : 220 Volt ± 10% : Volt

2 Kabel R - S : 380 Volt ± 10% : Volt

Kabel S - T : 380 Volt ± 10% : Volt

Kabel T - R : 380 Volt ± 10% : Volt

3 Kabel G - N : < 3 Volt : Volt

D Function

1 Putaran KWH meter normal (berlawanan dengan arah jarum jam)

Notes :
DTM : Diterima *Jika tidak termasuk dalam BoQ dikosongkan, diberi keterangan
DTC : Diterima dengan Catatan
DTK : Ditolak

PT. LAPI ITB PT REGENT SEMESTA INDONESIA

Nama Nama

Tanggal Tanggal

Tanda Tangan Tanda Tangan

KEMKOMINFO TVRI Stasiun Transmisi

Nama Nama

Tanggal Tanggal

Tanda Tangan Tanda Tangan

 VISUAL CHECK
SUB DISTRIBUTION PANEL- ACPDB

Site ID : Tanggal :

Lokasi :
Proyek : PERBAIKAN DAN PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA PENDUKUNG PROYEK ITTS-II

HASIL UJI
NO. ITEM PEMERIKSAAN KRITERIA KETERANGAN
DTM DTC DTK

1 Panel Dimensions :( cm ) x ( cm ) x ( cm ) Sesuai

2 Painting Rapi / Sesuai

3 Panel Components

a. MCCB / MCB (Input) : ………….……A, ………….……pcs Firmly fixed / Conform

3 phases : ………….……A, ………….……pcs Firmly fixed / Conform

: ………….……A, ………….……pcs Firmly fixed / Conform

: ………….……A, ………….……pcs Firmly fixed / Conform

1 phases : ………….……A, ………….……pcs Firmly fixed / Conform

: ………….……A, ………….……pcs Firmly fixed / Conform

: ………….……A, ………….……pcs Firmly fixed / Conform

: ………….……A, ………….……pcs Firmly fixed / Conform

: ………….……A, ………….……pcs Firmly fixed / Conform

b. Arrestor : Firmly fixed / Conform

c. Lamps : Firmly fixed / Conform

d. KWH meter : Firmly fixed / Conform

e. MCCB/COS at MDP : A Firmly fixed / Conform

: 4 x …………...……mm2
f. Power Cable from MDP-SDP NYY Firmly fixed / Conform

4 Wiring Diagram at the back of the Panel Door Tersedia

5 Connections between cables and components, using Cable Shoes Firmly fixed / Conform

Notes :

DTM : Diterima

DTC : Diterima dengan Catatan

DTK : Ditolak

PT. LAPI ITB PT REGENT SEMESTA INDONESIA

Nama Nama

Tanggal Tanggal

Tanda Tangan Tanda Tangan

KEMKOMINFO TVRI Stasiun Transmisi

Nama Nama

Tanggal Tanggal

Tanda Tangan Tanda Tangan

 VISUAL CHECK
PANEL MDB

Site ID : Tanggal :

Lokasi :
Proyek : PERBAIKAN DAN PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA PENDUKUNG PROYEK ITTS-II

HASIL UJI
NO. ITEM PEMERIKSAAN KRITERIA KETERANGAN
DTM DTC DTK

1 Panel Dimensions :( cm ) x ( cm ) x ( cm ) Sesuai

2 Painting Rapi / Sesuai

3 Panel Components

a. MCCB / MCB (Input) : ………….……A, ………….……pcs Firmly fixed / Conform

3 phases : ………….……A, ………….……pcs Firmly fixed / Conform

: ………….……A, ………….……pcs Firmly fixed / Conform

: ………….……A, ………….……pcs Firmly fixed / Conform

1 phases : ………….……A, ………….……pcs Firmly fixed / Conform

: ………….……A, ………….……pcs Firmly fixed / Conform

: ………….……A, ………….……pcs Firmly fixed / Conform

: ………….……A, ………….……pcs Firmly fixed / Conform

: ………….……A, ………….……pcs Firmly fixed / Conform

b. Arrestor : Firmly fixed / Conform

c. Lamps : Firmly fixed / Conform

d. KWH meter : Firmly fixed / Conform

e. MCCB/COS at MDP : A Firmly fixed / Conform

: 4 x …………...……mm2
f. Power Cable from MDP-SDP NYY Firmly fixed / Conform

4 Wiring Diagram at the back of the Panel Door Tersedia

5 Connections between cables and components, using Cable Shoes Firmly fixed / Conform

Notes :

DTM : Diterima

DTC : Diterima dengan Catatan

DTK : Ditolak

PT. LAPI ITB PT REGENT SEMESTA INDONESIA

Nama Nama

Tanggal Tanggal

Tanda Tangan Tanda Tangan

KEMKOMINFO TVRI Stasiun Transmisi

Nama Nama

Tanggal Tanggal

Tanda Tangan Tanda Tangan

 VISUAL CHECK
AIR CONDITIONER

Site ID : Tanggal :
Lokasi :
Proyek : PERBAIKAN DAN PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA PENDUKUNG PROYEK ITTS-II

RESULTS
NO. INSPECTION ITEMS CRITERIA REMARKS
ACC ( 1 / n ) * AWR ( 1 / n ) * RJT ( 1 / n ) *

1 Placement Firmly Fixed / Conform

2 Appearance of indoor cabinet / fins & outdoor unit Clean / No defect

3 Technical Data of the installed New Split Air Conditioners

a. Indoor Unit (Brand/Type/Serial Number/Capacity)

AC 1 : Conform

AC 2 : Conform

AC 3 : Conform

Conform

Conform

Conform

b. Outdoor Unit (Brand/Type/Serial Number/Capacity)

AC 1 : Conform

AC 2 : Conform

AC 3 : Conform

Conform

Conform

Conform

4 Electricity & piping installation Neat / Protected / / /

5 Switches Provided / Firmly fixed / / /

6 Remote Control & its fitting Provided / Firmly fixed / / /

7 Refrigerant Pipes insulation No condensation outside / / /

8 Condensation-water drainage system Enough elevation / No leak / / /

Notes :

ACC : ACCEPTED

AWR : ACCEPTED WITH REMARKS

RJT : REJECTED

(1 / 2)* : Air Conditioner #1 / #2

PT. LAPI ITB PT REGENT SEMESTA INDONESIA

Nama Nama

Tanggal Tanggal

Tanda Tangan Tanda Tangan

KEMKOMINFO TVRI Stasiun Transmisi

Nama Nama

Tanggal Tanggal

Tanda Tangan Tanda Tangan

 TRIAL OPERATIONS & FUNCTIONS TESTS
AIR CONDITIONER

SITE ID / NAME :
ADDRESS :
PROJECT : PERBAIKAN DAN PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA PENDUKUNG PROYEK ITTS-II
ACCEPTANCE DATE :

RESULTS
NO INSPECTION ITEMS CRITERIA REMARKS
ACC AWR RJT
A TRIAL OPERATIONS TESTS

Air Flow Adjusting Button

a. Current used by 1 unit AC : / A Conform / / /

1 b. Current used by 2 unit AC : / A Conform / / /

b. Current used by 3 unit AC : / A Conform / / /

c. Current used by 4 unit AC : / A Conform / / /

Room Temperature Adjusting Button

o
a. 1 unit AC : / C Conform / / /

2 o
b. 2 Unit AC : / C Conform / / /
o
c. 3 Unit AC : / C Conform / / /
o
c. 4 Unit AC : / C Conform / / /

3 Input Voltage : / V Conform

Temperature

a. Outdoor/Condensing Unit : / Conform / / /

4 b. Indoor/Evaporator Unit : / Conform / / /

c. Inside the shelter : / Conform / / /

d. Outside the shelter : Conform

B FUNCTIONS TESTS

1 ON/OFF Button Power ON/OFF / / /

Auto Restart :

2 Air Conditioner turns OFF when power is cut off, Automatic / / /

and automatically turns ON again when power is supplied.

Notes :
ACC : ACCEPTED
AWR : ACCEPTED WITH REMARKS
RJT : REJECTED
(1 / 2)* : Air Conditioner #1 / #2

PT. LAPI ITB

PT REGENT SEMESTA INDONESIA
Nama
Nama
Tanggal
Tanggal

Tanda Tangan
Tanda Tangan

KEMKOMINFO TVRI Stasiun Transmisi

Nama Nama

Tanggal Tanggal

Tanda Tangan Tanda Tangan

 CATATAN PELAKSANAAN UJI TERIMA

Site / ID : Tanggal
Lokasi :
Proyek : PERBAIKAN DAN PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA PENDUKUNG PROYEK ITTS-II

No Uraian Pekerjaan Catatan Pemeriksaan

Kesimpulan : - Pekerjaan segera diselesaikan dan disempurnakan *)

- Pekerjaan memenuhi syarat untuk diterima *)

*) coret yang tidak perlu

PT. LAPI ITB PT REGENT SEMESTA INDONESIA

Nama Nama

Tanggal Tanggal

Tanda Tangan Tanda Tangan

KEMKOMINFO TVRI Stasiun Transmisi

Nama Nama

Tanggal Tanggal

Tanda Tangan Tanda Tangan

 PENDING ITEM (Non Service Affecting Defect List)
PROYEK : ITTS II

Nama Site : Tanggal mulai ATP : / /

No. Site : Tanggal selesai ATP : / /
Defect Diketahui Target Defect Telah Diperbaiki dan Berfungsi
No URAIAN Paraf Perbaikan Paraf
Tanggal
PT. LEN PT. LAPI KOMINFO Selesai PT. LEN PT. LAPI KOMINFO
1
2

3
4

5
6

7
8

9
10

11

Catatan :
Kriteria Defect List Minor Item, (Diisi jika defect telah diperbaiki dan berfungsi dengan baik)
(ATP diterima dengan catatan) Prepared by : Acknowledge by : Approved by :
PT. …………………………….. PT. LAPI ITB KEMKOMINFO
1.
Nama : Nama : Nama :

Tanda Tangan : ______________

: Tanda Tangan : ______________
: Tanda Tangan : ______________
: