Standar Elemen Penilaian

TKRS.1
Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai
peraturan perundang-undangan (R)

TKRS.1.3 Representasi pemilik menindak lanjuti laporan

dari RS. (D,W)

TKRS.3
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi
dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)

Direktur RS memberikan data dan informasi

TKRS.3.1 sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan
(D,W)

TKRS.3.2 Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar

unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
dilaksanakan (D,W)

Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
MKE 4). (D,W)

Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

TKRS.4 bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit. (D,W)

3.??? Informasi tentang program PMKP pasien

secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)

TKRS.5 Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran

Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
(D,W)
 Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)

TKRS.7 Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
coba (trial). (D,W)

TKRS.7.1 RS telah melakukan identifikasi risiko penting

dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
untuk menghindari risiko. (D,W)

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit

pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)

3.??? Direktur
Ada bukti bahwarumah sakitpraktik
panduan menyelenggarakan
klinis, alur
Regulasi
pendidikantentang manajemen
danprotokol
menyediakan etis yang
informasi
klinis dan
mendukung atau
hal-hal tersebut
yangdan telah
dikonfrontasi pada
(seperti bahan
dilaksanakan pustaka
sesuai regulasi.laporan)
(D,W) yang
dilema etis dalam asuhan pasien telah
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
TKRS 12.2 dilaksanakan. (D,W) yang bekerja dalam Rumah
bagi semua individu
TKRS.13 Sakit. (D,O,W )

Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana

masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
 Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
TKRS.13.1 diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
telah disediakan (O, W)

Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
evaluasi tersebut. (D,W)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi Standar

Sesuaikan struktur organisasi rumah sakit

dengan peraturan perundangan yang berlaku Ep.1.1
Struktur organisasi rumah sakit ADA TAPI belum lihat Perpres 77 tahun 2015 Permenkes 10
sesuai dengan peraturan perundangan tahun 2014

Belum ada bukti tindak lanjut dari pemilik Dokumentasikan bukti tindak lanjut laporan Ep.1.2
tentang laporan PMKP PMKP oleh Pmilik

Lakukan koordinasi antar kepala bidang divisi

Bukti koordinasi antarkepala bidang divisi dalam dalam menjalankan misi rumah sakit secara Ep.1.3
menjalankan misi rumah sakit tetapi belum konsisten dan lengkapi bukti pelaksanaan
konsisten koordinasi dengan UMAN

Bukti data dan informasi sudah ada tetapi Buat Bukti data dan informasi dan Ep.1.4
belum lengkap dipublikasikan berupa web brosur dan lefleat

Ep.2.1
Belum ada bukti rapat antar Ppa komite atau Buat bukti rapat antar Ppa komite atau antar
antar departemen departemen

Ep.2.2
belum ada bukti rapat penyampaian informasi Buat bukti rapat penyampaian informasi
tentang pencapaian program dan pencapaian tentang pencapaian program dan pencapaian
Rentra Rentra

Ep.2.3

Program PMKP sudah ada tetapi belum Program PMKP harus dilaksanakan oleh seluruh
dilaksanakan oleh seluruh bidang bidang dan ada bukti pelaksanaan

Belum ada bukti yang memperlihatkan Ep.3.1

penyampaian informasi pencapaian indikator
kepada staf dalam bentuk leaflet atau kegiatan Informasikan pencapaian indikator PMKP kepada
diklat semua staf

Ada 6 pengukuran pelaksanaa sasaran Ep.3.2

keselamatan pasien dalam program PMKP Lakukan analisis berdasarkan laporan yang
namun semuanya belum dianalis dan dibuatkan masuk dan lakukan perbaikan proses secara
rencana perbaikan prosesnya konsisten
Dari 10 orang Kepala bidang divisi manajemen
dan Kepala unit kerja hanya 6 orang yang
berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap
peninjauan pemilihan dan pemantauan
kontrak manajemen
Ep.3.3
Lengkapi bukti tentang partisipasi dan tanggung
jawab kepala bidang divisi klinis dan kepala unit
pelayanan terhadap peninjauan pemilihan dan
pemantauan kontrak managemen

Laksanakan regulasi terkait dengan penggunaan Ep.3.4

Baru 70 direktur RS melaksanakan regulasi teknologi medik dan obat baru yang masih
terkait dengan penggunaan teknologi medik dan dalam taraf uji coba trial oleh direktur
obat baru yang masih dalam taraf uji coba trial dokumentasikan

Rumah sakit telah melakukan identifikasi risiko

penting dari rantai distribusi alat kesehatan Ep.3.1.1
bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin serta melaksanakan tindak
lanjut untuk menghindari risiko namun belum Laksanakan identifikasi risiko pada seluruh rantai
seluruhnya 50 distribusi dokumentasikan
Ep.3.1.2

Sebagian unit pelayananmelakukan koordinasi

dan integrasi pelayanan secara internal Laksanakan koordinasi dan integrasi pelayanan
pelayanan maupun antar unit Belum ada buku secara internal pelayanan maupun antar unit
bukti pencatatan hasil koordinasi dan tindak Buat pencatatan hasil koordinasi dan tindak
lanjut koordinasi lanjut koordinasi secara berkala
Ep.3.1.3
Ada bukti pelaksanaan asuhan sebagian sudah
sesuai panduan praktik klinis PPK Saat Laksanaan asuhan sesuai panduan praktik klinis
wawancara dengan PPA baru ada 5 dari 10 yang PPK untuk semua KSM dan lakukan sosialisasi
paham PPK
Belum dilaksanakan manajemen etis yang kembali ke semua
Buat Regulasi anggota
tentang KSM
manajemen etis yang
melibatkan komite etik melibatkan komite etik Ep.4.1
Belum seluruh 50 pendidikan dilaksanakan dan
informasi budaya rumah sakit disediakan Laksanakan pendidikan dan siapkan informasi

Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana

masalah terkait budaya keselamatan dalam
rumah sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan
namun belum terjadwal Laksanakan penjelasan secara terjadwal
 Ep.4.2

Sudah tersedia sistem yang rahasia untuk

melaporkan masalah yang terkait dengan Laksanakan sosialisasi kepada seluruh pihak yang
budaya keselamatan dalam rumah sakit namun mempunyai kewenangan untuk melaporkan
belum sepenuhnya 50 bisa diakses masalah terkait budaya keselamatan
Ep.4.3

Direktur Rumah Sakit menggunakan indikator

mutu untuk mengevaluasi dan memantau
budaya keselamatan dalam rumah sakit
namun belum melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
evaluasi tersebut
Laksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi
dari pengukuran dan evaluasi tersebut dan
dokumentasikan
Ep.4.4

Ep.5

Ep.5.1

Ep.6.1

Ep.6.2

Ep.6.3

Ep.6.4

Ep.6.5
Ep.7.1

Ep.7.2

Ep.7.3

Ep.7.4

Ep.7.5

Ep.7.6

Ep.7.1.1

Ep.7.1.2

Ep.7.1.3
Ep.7.1.4
 Ep.7.1.4

Ep.8.1

Ep.8.2

Ep.8.3

Ep.9.1

Ep.9.2

Ep.9.3

Ep.9.4

Ep.9.5

Ep.10.1

Ep.10.2

Ep.10.3

Ep.10.4

Ep.11.1
 Ep.11.2

Ep.11.3
Ep.12.1
Ep.12.2

Ep.12.3

Ep.12.4

Ep.13.1

Ep.13.2

Ep.13.3

Ep.13.4

Ep.13.5

Ep.13.6
Ep.14.1
 Ep.14.2

Ep.15.1

Ep.15.2

Ep.15.3

Ep.15.4

Ep.15.5

Ep.15.6

Ep.15.7
 Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
Regulasi tentang penetapan Representasi pemilik/Dewan
Pengawas oleh pemilik ®
SK baru struktur PT

Regulasi tentang tanggung jawab dan wewenang

representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h). ® SK diperbaharui ada poin a sampai h

Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh

pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan (D,W) Penilaian direktur oleh PT

Regulasi tentang penetapan visi misi rumah sakit (R)

SK baru visi dan misi

Regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.(R)

Bukti Direktur menjalankan operasional RS sesuai tanggung sk diperbaharui ada poin a sampai i
jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a)
sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang
dituangkan dalam uraian tugasnya (D,W)

Bukti penilaian kinerja Direktur oleh pemilik/representasi

pemilik setiap tahun Representasi pemilik ( D,W )

Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit dan kepala unit

sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah
ditetapkan beserta uraian tugasnya ®

Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk

melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan
regulasi RS dilaksanakan, berupa : Laporan bulanan dan
tahunan, Supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS
(D,W)
Bukti rapat pimpinan rumah sakit bersama dengan
pimpinan unit merencanakan jenis pelayanan dan
menetapkan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit meliputi :
undangan, materi rapat, absensi dan notulen• Para
manajer RS
• Kepala unit pelayanan (D,W)

Bukti penyampaian informasi tentang pelayanan yang

disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, tentang pelayanan yang disediakan dan
proses menerima masukan (D,W)

Bukti tentang proses untuk menyampaikan informasi

dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat
waktu sudah dilaksanakan (dapat berupa buletin, media
sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paging
system, code system, dan lainnya) (D,W)

Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif antara unit

klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar
PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf, antara
lain berupa: 1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non
klinis dan antar unit 2) Bukti rapat pertemuan PPA beserta
manajemen 3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke
pasien dan keluarga 4) CPPT 5) Form serah terima Bukti
rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan
notulen (D,W)

Bukti rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi,

tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit
kepada semua staf (D)

Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

merencanakan mengembangkan dan menerapkan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit. (D,W)
Bukti rapat untuk memilih dan menetapkan proses
pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan
mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan
notulen (D,W)

1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan

Program PMKP 2) Bukti daftar inventaris hardware dan
software/ aplikasi sistem manajemen data elektronik di RS,
misalnya SISMADAK 3) Bukti pelatihan staf tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien ( TOR, Materi,
Presensi, Pre & post test, sertifikat ).(D,W)

Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan koordinasi

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Bukti ada dokumen kajian dalam memilih prioritas

perbaikan di tingkat RS dng mengggunakan kriteria
prioritas meliputi poin a) – h) yg dilengkapi dengan daftar
peserta yang terlibat(D,W)

Bukti ada dokumen kajian dampak perbaikan primer dan

dampak perbaikan sekunder pada: • indikator mutu
prioritas rumah sakit • indikator mutu prioritas unit(D,W)

Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen.(R)

Bukti kredensial tenaga kesehatan yang dikontrak, berupa:

➢ Proses kredensial ➢ Penetapan SPK dan RKK (D,W)

Bukti pimpinan RS melakukan inspeksi/supervisi kepatuhan

layanan kontrak(D,W)
Regulasi kontrak pada EP a) juga mengatur : • batas waktu
pengajuan penghentian sepi-hak sebelum kontrak berakhir
(misalnya 1 bln sudah diajukan utk penghentian sepihak) •
RS mempunyai daftar vendor lainnya.(R)

Penetapan dalam kontrak tentang: 1) data mutu yang

harus dilaporkan disertai frekuensi dan mekanisme
pelaporan 2) Respons RS jika persyaratan atau ekspektasi
mutu tidak terpenuhi ®

Bukti pelaksanaan analisis informasi mutu (D,W) layanan

yang dikontrak oleh Pimpinan klinis dan non klinis
Bukti ada dokumen kajian dari pimpinan rumah sakit dalam
membuat keputusan pembelian dan penggunaan alat baru
yang dilengkapi dengan data dan informasi mutu dan
dampai terhadap keselamatan (D,W)

Bukti ada dokumen kajian dari Pimpinan RS dlm pemilihan,

penambahan, pengurangan & melakukan rotasi staf yg
dilengkapi dng data & info mutu & dampak thd
keselamatan(D,W)

Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional dan

sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan
mengenai pengadaan sumber daya.(D,W)

Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : • Arahan

(dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan) • Dukungan
(dokumen dpt berbentuk anggaran & atau SDM) •
Pengawasan thd penggunaan sumber daya Teknologi
infor_x0002_masi Kes (TIK) (Dokumen dpt berbentuk hasil
supervisi atau rapat evaluasi).(D,W)

Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : • Arahan

(dokumen dpt berbentuk rapat/ pertemuan) • Dukungan
(dokumen dpt berbentuk anggaran utk penambahan SDM,
pelatihan-2 simulasi & perbaikan fasilitas) • Pengawasan
terhadap pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana. (Dokumen dpt berbentuk hasil
supervisi atau rapat evaluasi)(D,W)

Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi oleh

Pimpinan rumah sakit terhadap pelaksanaan keputusan
pada EP a), b), c), d), e) dan melakukan perbaikan mutu.
(D,W)

Regulasi tentang penentuan tingkat risiko obat-obatan,

perbekalan medis, serta peralatan medis disertai bagan
alur rantai perbekalannya. (D)

Regulasi pada EP a) disertai dengan: 1) penetapan titik

paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan 2)
penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai perbekalan
tersebut ®

Bukti dokumen proses pelacakan retrospektif terhadap

perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,.
(D,W)

Kepala unit farmasi

Bukti pemberitahuan kepada produsen dan / atau
distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu..(D,W)
Kepala unit farmasi
1) Penetapan Komite Medik 2) Penetapan Komite
Keperawatan 3) Penetapan Komite/Tim Tenaga Kesehatan
Lainnya (D)

Bukti Komite medik, komite keperawatan dan komite

tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya
mencakup: 1) komunikasi yang efektif 2) kebijakan;
Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja,
alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis
3) kode etik profesi 4) Mutu pelayanan pasien (D,W)

1. Program Kerja Komite Medik 2. Program Kerja Komite

Keperawatan 3. Program Kerja Komite / Tim Tenaga
Kesehatan Lain (R)

Regulasi tentang penetapan kepala unit kerja sesuai

dengan kualifikasi dalam®
1) Pedoman Pengorganisasian unit 2) Pedoman Pelayanan
Unit disertai prosedur di unit(R)
Regulasi tentang program kerja unit yang di dalamnya
termasuk kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta manajemen risiko setiap tahun®

Bukti kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber

daya mencakup: • ruangan, peralatan medis, teknologi
informasi dan sumber daya lain, dan • mekanisme untuk
menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga(D,W)

1) Bukti rapat dalam unit 2) Bukti rapat antar unit meliputi :

undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen(D,W)

Bukti tentang pelaksanaan pengukuran INM di unit

klinis/non klinis (D)
Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP – RS di unit
klinis/non klinis termasuk semua layanan kontrak (D)

Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP – Unit di unit

klinis/non klinis (D,W)
Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan baru bila sudah
dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. (D,W)

Bukti indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian

praktik profesional berkelanjutan (On going Professional
Practice Evaluation) para dokter, diukur unit tersebut.
(D,W)
Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian
kinerja para perawat, diukur di unit tersebut. (Lihat juga
KPS 16 EP b(D,W)

Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian

kinerja tenaga kesehatan lainnya, diukur di unit tersebut.
(Lihat juga KPS 16 EP b)(D,W)

Regulasi tentang penetapan Komite Etik RS ®

Regulasi tentang penetapan Kode etik rumah sakit ®
Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS meliputi
point 1) sd 12)®
Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik rumah sakit
bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya meliputi TOR,
undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, dan
sertifika (D,W)

Program Budaya Keselamatan meliputi a) sampai h)

Bukti tentang: • Edukasi semua staf di rumah sakit tentang
budaya keselamatan • penyediaan informasi (kepustakaan)
terkait budaya keselamatan • penyediaan system
pelaporan bila ada insiden terkait budaya kesela
matan/perilaku yang tidak diinginkan (D,W)

Tersedia sumber daya untuk mendukung dan mendorong

budaya keselamatan (misal: IT untuk system pelaporan,
perpustakaan budaya keselamatan) Catatan: perpustakaan
dapat online/onsite/hybrid

Komite mutu RS
Bukti IT sistem pelaporan insiden perilaku yang tidak
diinginkan memenuhi ketentuan sebagai berikut: •
Kerahasiaan • Sederhana (user friendly) • Mudah diakses
oleh staf rumah sakit.

Manajer terkait
Bukti hasil survei budaya keselamatan dan bukti penerapan
perbaikan berdasarkan hasil survei
Komite mutu RS
Bukti RS menerapkan budaya adil (just culture) terhadap
staf yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut

Direktur RS
Manajer tekait
Regulasi tentang Program manajemen risiko 10
Bukti dokumen rapat Direktur RS yang membahas
penetapan profil risiko tingkat rumah sakit yang dilengkapi
dengan: • Dokumen Daftar risiko yang di prioritaskan •
Dokumen Profil Risiko di Tingkat rumah sakit

Direktur RS
Regulasi tentang penetapan Penanggung jawab program
penelitian (Komite Etik Penelitian) yang dilengkapi dengan
uraian ugasnya

Regulasi tentang proses penyelesaian konflik kepentingan

(finansial dan non finansial) yg terjadi akibat penelitian
diRS

Regulasi tentang penetapan: 1) fasilitas dan sumber daya

yang diperlukan untuk melakukan penelitian, 2)
kompetensi sumber daya yg akan ber_x0002_partisipasi di
dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti

Bukti bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian

telah melalui proses: 1) persetujuan tertulis (informed
consent) untuk melakukan penelitian 2) mendapatkan
informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang
harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian
berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.

Komite Etik Penelitian R

Bukti Dokumen hasil pemantauan dan evaluasi pihak ketiga
tentang mutu, keamanan dan etika dalam penelitian

Direktur RS
Komite Etik Penelitian RS
Bukti Dokumen kajian dan evaluasi dari penanggung jawab
penelitian terhadap seluruh penelitian di rumah sakit
setahun sekali

• Komite Etik Penelitian RS

Bukti program mutu RS ada kegiatan monitoring, evaluasi
terhadap kegiatan penelitian,Bukti hasil pemantauan dan
evaluasi berkala

Komite Etik Penelitian RS

Komite Mutu RS
 Rekomendasi

pembuatan SK baru

pembuatan SK baru
 ELEMEN JUMLAH
PENILAIAN SNARS ELEMEN URAIAN
EDISI 1.1 PENILAIAN

REGULASI UNTUK PEMBERIAN ASUHAN YANG

STANDAR PAP 1 2
SERAGAM KEPADA PASIEN

PROSES UNTUK MELAKUKAN INTEGRASI SERTA

STANDAR PAP 2 4 KOORDINASI PELAYANAN DAN ASUHAN KEPADA
SETIAP PASIEN
RENCANA ASUHAN INDIVIDUAL SETIAP PASIEN
STANDAR PAP 2.1 5 DIBUAT DAN DIDOKUMENTASIKAN

MENETAPKAN REGULASI YANG MENGATUR METODE

STANDAR PAP 2.2 4
MEMBERI INSTRUKSI

RUMAH SAKIT MENETAPKAN REGULASI TINDAKAN

KLINIS DAN DIANOSTIK YANG DI MINTA DI
STANDAR PAP 2.3 4
LAKSANAKAN DAN DI TERIMA HASILNYA,SERTA
DISIMPAN DI BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

PASIEN DAN KELUARGA DI BERI TAHU TENTAN HASIL

STANDAR PAP 2.4 2 TENTANG HASIL DAN PENGOBATAN TERMASUK HASIL
ASUHAN YANG TIDAK DI HARAPKAN

RUMAH SAKIT MENETAPKAN REGULASI BAHWA

ASUHAN PASIEN RESIKO TINGGI DAN PEMBERIAN
STANDAR PAP 3 4 PELAYANAN RESIKO TINGGI DI BERIKAN BERDASAR
ATAS PANDUAN P-RAKTEK KLINIS DAN PERATURAN
PERUNDANG UNDANGAN

STAF KLINIS DILATIH UNTUK MENDITEKSI

STANDAR PAP 3.1 4 (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
MEMBURUK DAN MAMPU MELAKUKAN TINDAKAN

PELAYANAN RESUSITASI TERSEDIA DI SELURUH AREA

STANDAR PAP 3.2 3 RUMAH SAKIT

PELAYANAN DARAH DAN PRODUK DARAH

STANDAR PAP 3.3 3 DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN PERATURAN
PERUNDANG UNDANGAN
 RUMAH SAKIT MENETAPKAN REGULASI PASIEN YANG
STANDAR PAP 3.4 3 MENGGUNAKAN ALAT BANTU HIDUP DASAR ATAU
KOMA

REGULASI MENGARAHKAN ASUHAN PASIEN

STANDAR PAP 3.5 3
PENYAKIT MENULAR DAN IMMUNOSUPRESSED

STANDAR PAP 3.6 3 REGULASI MENGARAHKAN ASUHAN PASIEN DIALISIS

(CUCI DARAH)

RUMAH SAKIT MENETAPKAN PELAYANAN

STANDAR PAP 3.7 3
PENGGUNAAAN ALAT PENGHALANG (RESTRAIN)

RUMAH SAKIT MEMBERIKAN PELAYANAN KHUSUS

TERHADAP PASIEN USIA LANJUT MEREKA YANG
STANDAR PAP 3.8 4 CACAT, ANAK SERTA POPULASI YANG BERESIKO
DISIKSA DAN RESIKO TINGGI LAINNYA TERMASUK
DENGAN PASIEN RESIKO BUNUH DIRI

RUMAH SAKIT MEMBERIKAN PELAYANAN KHUSUS

STANDAR PAP 3.9 3 TERHADAP PASIEN YANG MENDAPAT KEMOTERAPI
ATAU PELAYANAN LAIN YANG BERESIKO TINGGI

TERSEDIA BERBAGAI PILIHAN MAKANAN SESUAI

STANDAR PAP 4 7 DENGAN STATUS GIZI PASIEN DAN KONSISTEN
DENGAN ASUHAN KLINISNYA
PASIEN DENGAN RESIKO NUTRISI MENERIMA TERAPI
STANDAR PAP 5 4
GIZI TERINTEGRASI
RUMAH SAKIT MENETAPKAN PELAYANAN PASIEN
STANDAR PAP 6 5
UNTUK MENGATASI NYERI

DILAKUKAN ASSESMEN DAN ASSESMEN ULANG

TERHADAP PASIEN DALAM TAHAP TERMINAL DAN
STANDAR PAP 7 5
KELUARGANYA SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
MEREKA

RUMAH SAKIT MEMBERIKAN PELAYANAN DALAM

TAHAP TERMINAL DENGAN MEMPERHATIKAN
KEBUTUHAN PASIEN DAN KELUARGA SERTA
STANDAR PAP 7.1 6
MENGOPTIMALKAN KENYAMANAN DAN MAERTABAT
PASIEN YANG DI DOKUMENTASIKAN DALAM REKAM
MEDIS
28 81
 JUMLAH
ELEMEN PENILAIAN
2022 ELEMEN URAIAN
PENILAIAN

PELAYANAN DAN ASUHAN YAN SERAGAM DAN TERINTEGRASI DI

STANDAR PAP 1 2
BERIKAN UNTUK SEMUA PASIEN SESUAI PERTURAN perUUan

PROSES PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN YANG TERINTEGRITASI

STANDAR PAP 1.1 5
SERTA TERKOORDINASI TELAH DILAKUKAN SESUAI INSTRUKSI

RENCANA INDIVIDUAL SETIAP PASIEN DIBUAT DAN

STANDAR PAP 1.2 5 DIDOKUMENTASIKAN

RS MENETAPKAN PASIEN RESIKO TINGGI DAN PELAYANAN

RESIKO TINGGI DAN DISELENGGGARAKAN SESUAI DENGAN
STANDAR PAP 2 3
KEMPUAN SUMBER DAYA DAN SARANA PRASARANA YANG DI
MILIKI

RS MEMBERIKAN PELAYANAN GERIATRI RAWAT JALAN,RANAP

STANDAR PAP 2.1 4 AKUT, DAN RANAP KRONIS SESUAI DENGAN TINGKAT JENIS
PELAYANAN

RS MELAKUKAN EDUKASI DAN PROMOSI SEBAGAI BAGIAN DARI

STANDAR PAP 2.2 4 PELAYANAN KESEHATAN WARGA LANJUT USIA DI MASYARAKAT
BERBASIS RS (HOSPITAL BASED COMMUNITY GERIATRIC SERVICE)

STANDAR PAP 2.3 2 RS MENERAPKAN PROSES PENGENALAN PERUBAHAN KONDISI

PASIEN YANG MEMBURUK

PELAYAYAN RESUSITASI TERSEDIA DI SELURUH AREA RUMAH

STANDAR PAP 2.4 4
SAKIT

PELAYANAN DARAH DAN PRODUK DARAH DILAKSANAKAN

STANDAR PAP 2.5 3 SESUAI DENGAN PANDUAN KLINIS SERTA PROSEDUR YANG DI
TETAPKAN RS

RS MEMBERIKAN MAKANAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP DAN

STANDAR PAP 3 5 TERAPI NUTRISI TERINTEGRASI UNTUK PASIEN DENGAN RESIKO
NUTRISONAL
STANDAR PAP 4 4 PASIEN MENDAPATKAN PENGELOLAAN NYERI YANG EDEKTIF

RS MEMBERIKAN ASUHAN PASIEN MENJELANG AKHIR

KEHIDUPAN DENGAN MEMPERHATIKAN KEBUTUHAN PASIEN
STANDAR PAP 5 2 DAN KELUARGA ,MENGOPTIMALKAN KENYAMANAN DAN
MARTABAT PASIEN SERTA MENDOKUMENTASIKAN DALAM
REKAM MEDIS
17 43
38
Standar Elemen Penilaian
PELAYANAN DAN ASUHAN YAN SERAGAM DAN TERINTEGRASI DI
Ep.1
BERIKAN UNTUK SEMUA PASIEN SESUAI PERTURAN perUUan

PROSES PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN YANG TERINTEGRITASI

Ep.1.1
SERTA TERKOORDINASI TELAH DILAKUKAN SESUAI INSTRUKSI

Ep.1.2 RENCANA INDIVIDUAL SETIAP PASIEN DIBUAT DAN

DIDOKUMENTASIKAN

RS MENETAPKAN PASIEN RESIKO TINGGI DAN PELAYANAN

RESIKO TINGGI DAN DISELENGGGARAKAN SESUAI DENGAN
Ep.2
KEMPUAN SUMBER DAYA DAN SARANA PRASARANA YANG DI
MILIKI

RS MEMBERIKAN PELAYANAN GERIATRI RAWAT JALAN,RANAP

Ep.2.1 AKUT, DAN RANAP KRONIS SESUAI DENGAN TINGKAT JENIS
PELAYANAN

RS MELAKUKAN EDUKASI DAN PROMOSI SEBAGAI BAGIAN DARI

Ep.2.2 PELAYANAN KESEHATAN WARGA LANJUT USIA DI MASYARAKAT
BERBASIS RS (HOSPITAL BASED COMMUNITY GERIATRIC SERVICE)

RS MENERAPKAN PROSES PENGENALAN PERUBAHAN KONDISI

Ep.2.3
PASIEN YANG MEMBURUK

PELAYAYAN RESUSITASI TERSEDIA DI SELURUH AREA RUMAH

Ep.2.4
SAKIT

PELAYANAN DARAH DAN PRODUK DARAH DILAKSANAKAN

Ep.2.5 SESUAI DENGAN PANDUAN KLINIS SERTA PROSEDUR YANG DI
TETAPKAN RS

RS MEMBERIKAN MAKANAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP DAN

Ep.3 TERAPI NUTRISI TERINTEGRASI UNTUK PASIEN DENGAN RESIKO
NUTRISONAL

Ep.4 PASIEN MENDAPATKAN PENGELOLAAN NYERI YANG EFEKTIF

RS MEMBERIKAN ASUHAN PASIEN MENJELANG AKHIR

KEHIDUPAN DENGAN MEMPERHATIKAN KEBUTUHAN PASIEN
Ep.5 DAN KELUARGA ,MENGOPTIMALKAN KENYAMANAN DAN
MARTABAT PASIEN SERTA MENDOKUMENTASIKAN DALAM
REKAM MEDIS
Fakta dan Analisis Rekomendasi
SUDAH ADA TAPI BELUM SEMUA PPA SOSIALISASI KEMBALI PADA SEMUA
MENGISI PPA UNTUK MENGISI CPPT

REGULASI SUDAH ADA,SUDAH ADA TAPI SOSIALISASI KEMBALI PADA SEMUA

BELUM SEMUA MENGISI PPA UNTUK MENGISI CPPT

SOSIALISASI KEMBALI PADA DPJP SBG

EVALUASI ATAU REVIEW BERKALA DAN LEADER UNTUK MEMVERIVIKASI HASIL
VERIVIKASI HARIAN TIDAK BERJALAN
ASUHAN

REGULASI SUDAH ADA,BUKTI CLINICAL

PATHWAY DAN PPK DAN RENCANA
PEMBUATAN SK BARU
PERAWATAN SECARA KOLABORATIF TIDAK
BERJALAN

REGULASI BLM ADA pembuatan REGULASI baru

BLM ADA PEMBUATAN SK BARU

REGULASI DAN PENERAPAN EWS SBG DIKLAT EWS,UMAN EWS,SERTIFIKAT

NDIKATOR SUDAH ADA DI REKAM MEDIS
EWS,LAPORAN EVALUASI
DAN SUDAH BERJALAN
DIKLAT,UMAN,PERGAAN BHD,AKTIVASI
REGULASI SUDAH ADA
CODE BLUE

BUKTI PEMBERIAN PELAYANAN DARAH

HARUS DILAKUKAN STAF YAN
REGULASI SUDAH ADA LIHAT POKJA PP 3.9 BERKOMPETEN TERDAPAT DI RKK DAN
SPK

PEMBUATAN KETENTUAN RS TENTANG

REGULASI SUDAH ADA,
MEMBAWA MAKANAN DARI LUAR

REULASI SUDAH ADA,LIHAT JUGA DI HPK UMAN PELATIHAN NYERI

SUDAH ADA TAPI BELUM DI PERBAHARUI BUKTI ASUHAN DALAM REKAM MEDIS
 TIME
KEA3:Y28GIATAN JUNI
1 2
DOKUMEN
1.PENGECEKAN DAN SOSIALISASI PENGISAN ASUHAN YAN SERAGAM DALAM CPPT HARUS
TERISI OLEH SEMUA PPA
2.SOSIALISASI KEMBALI KEPADA PPA UNTUK MELAKUKAN VERIVIKASI PER24JAM TERHADAP
ASUHAN YANG SERAGAM
3.PENGECEKAN DAN PEMBUATAN SK BARU TERHADAP RESIKO NYERI
4. PEMBUATAN UMAN RAPAT
5.PEMBUATAN REGULASI BARU TENTANG GERIATRI
6.PENGECEKAPAN KELENGKAPAN BERKAS DAN BUKTI BUKTI

DIKLAT INTERNAL
EWS
BHD
PEMBENTUKAN DAN PELATIHAN PADA PASIEN GERIATRI
PENGELOLAAN NYERI
 TIME LINE TKRS
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
OKTOBER NOVEMBER
3 4 1 2 3 4
 PENGAJUAN ANGGARAN AKREDITASI TKRS
NO KEBUTUHAN JUMLAH SATUAN HARGA SATUAN

1 Kertas F4 15 dus 45,000

2 Pulpen 1 box 1 box 20,000
3 Post it kecil 5 strip 10,000
4 Busines File 5 lusin 36,000
5 Flasdisk 1 10 gb 100,000
6 Hekter 2 pcs 15,000
7 Isi hekter 5 dus kecil 3,000
8 Countener Box 1 Besar 200,000
9 Stabilo 2 pcs 7,000
10 Bindex File 10 pcs 22,000
11 Binder Klip no. 155 3 box 20,000
12 Biner Klip no. 206 1 box 20,000
13 Paper klip no.3 3 box 15,000
14 Paper Klip no.5 2 box 15,000
15 Printer + scanner 1 3,000,000
16 Toner tinta 1 100,000
17 phantom bhd 1 7.000.000
18 Lemari Berkas 1 2,000,000
blender 1 Rp 1,000,000.00
rice cooker 1 Rp 500,000.00
talenan besar daging 2 Rp 150,000.00
talenan besar buah 2 Rp 150,000.00
talenan besar sayuran 2 Rp 150,000.00
panci gagang (sauce pan) bima 6 Rp 300,000.00
rak sendok 2 Rp 100,000.00
seperangkat papan tulis 1 Rp 150,000.00
mangkuk bubur bayi 12 Rp 15,000.00
wastafel 2 Rp 3,000,000.00
temperatur ruangan 2 Rp 100,000.00
trolly 1 Rp 10,000,000.00
jemuran lipat 1 Rp 150,000.00
Timbangan digital buah dan sayur 1 Rp 500,000.00
Timbangan Dapur 1 Rp 200,000.00
lap 6 Rp 25,000.00
celemek waterproof 10 Rp 40,000.00
printer&scanner 1
1 Diklat Internal NYERI
2 Diklat Internal EWS
3 Diklat Internal BHD
4 Diklat Internal GERIATRI
SI TKRS
TOTAL

675,000
20,000
50,000
180,000
100,000
30,000
15,000
200,000
14,000
220,000
60,000
20,000
45,000
30,000
3,000,000
100,000
7.000.000
2,000,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 2,250,000
2,250,000
2,250,000
2,250,000
15,759,000

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 PEMBAGIAN TUGAS
ELEMEN PENILAIAN PENAGGUNG JAWAB
STANDAR PAP 1
STANDAR PAP 1.1
STANDAR PAP 1.2
STANDAR PAP 2
STANDAR PAP 2.1
STANDAR PAP 2.2
STANDAR PAP 2.3
STANDAR PAP 2.4
STANDAR PAP 2.5
STANDAR PAP 3
STANDAR PAP 4
STANDAR PAP 5