SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP :
Alamat :

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP : 351
Alamat : Dusun
Ban
(Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”)

Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa yaitu suami saya
agar dapat melakukan permohonan dan mengurus perpanjangan Surat Tanda Nomor Kendaraan
Bermotor (STNK) sampai selesai pada instansi yang berwenang, dengan spesifikasi sebagai berikut:
Merk/ Type :
Jenis/ Model : SPD.
Tahun Pembuatan/ Perakitan : 2011
Isi Silinder/ HP : 108 CC
Warna Kendaraan :
Nomor Rangka/ NIK :M
Nomor Mesin : JF
Nomor BPKB : I-0

Hal-hal serta segala resiko yang mana disebabkan oleh surat kuasa ini akan menjadi tanggung jawab
dari Pemberi Kuasa sepenuhnya.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan. Serta dapat
digunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 26 November 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

() ()