Form penilaian klasifikasi Badan Usaha Milik Desa (Bumdes) Se Indonesia

Provinsi : Jawa Timur

Kabupaten : Kediri
Kecamtan : Purwoasri
Klasifikasi Bumdes
No Nama Desa Nama Bumdes Nilai Keterangan
Dasar Tumbuh Berkembang Maju
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Jantok Anugrah 22.5 Ö
2 Pesing Mitra Bersama 27.2 Ö
3 Mranggen Makmur Sejahtera 28.3 Ö
4 Purwoasri SUMBER MAKMUR 30.4 Ö
5 Wonotengah Wonotengah 31.4 Ö
6 Ketawang Tawang Jaya 25.2 Ö
7 Belor Suka Tani 22.7 Ö
8 Blawe Blawe 22.5 Ö
9 Pandansari Mekar Sari 22.7 Ö
10 Purwodadi Mustika Jaya 25.2 Ö
11 Bulu Sumber Makmur 25.2 Ö
12 Tugu Anggrek 31.4 Ö
13 Sidomulyo
14 Klampitan Usaha Bersama 30.4 Ö
15 Woromarto Woromarto Sejahtera 42.9 Ö
16 Muneng Anugrah 23.75 Ö
17 Merjoyo Karya Muda 22.5 Ö
18 Mekikis Mitra Sejati 22.5 Ö
19 Karangpakis Karya Muda 20 Ö
20 Dayu Dayu Sejahtera 23.1 Ö
21 Dawuhan Aman Damai 22 Ö
22 Kempleng Melati 21 Ö
23 Sumberjo Sumberjo Mandiri 23.5 Ö

Keterangan
1. kolom 1 Diisi dengan nomor urut
2. Kolom 2 diisi dengan nama desa
3. kolom3 diisi dengan nama Bumdes
4. Kolom 4 diisi dengan nilai/score
5.Kolom 5,6,7 dan 8 diisi dengan Klasifikasi bumdes
Jika score 25-49,maka klasifikasinya adalah dasar
Jika score 50-74,maka klasifikasinya adalah Tumbuh
Jika score 75-85,maka klasifikasinya adalah berkembang
Jika scorenya diatas 85 maka nilainya maju
6.Kolom 9 diisi dengan keterangan
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA ANUGRAH
DESA JANTOK
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 29-Jan-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
3
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

3
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

2
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
12 24 25 12.5
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

12 24 25 12.5
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 2

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

3 3 4 10 7.5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2 1

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 1 12 30 2.5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2
0 12 10 0
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha

3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3

setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 0 12 15 0

3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 0 12 15 0

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 0 12 10 0

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 22.5
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA MITRA BERSAMA
DESA PESING
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 29-Jan-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
2
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

2
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

2
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
9 24 25 9.375
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

9 24 25 9.375
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 1

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

2 2 4 10 5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2 1

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 2 12 30 5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2
1
Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

1
Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2 1
3 12 10 2.5
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha
1
3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3
setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

1
3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 3 12 15 3.75
1
3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 3 12 15 3.75

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2 1

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 1 2 12 10 1.666666666667

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2 1

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 27.2916666667
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA MAKMUR SEJAHTERA
DESA MRANGGEN
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 29-Jan-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
2
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

3
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

2
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
10 24 25 10.41666666667
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

10 24 25 10.41666666667
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 1

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

2 2 4 10 5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2 1

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 2 12 30 5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2
1
Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

1
Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2 1
3 12 10 2.5
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha
1
3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3
setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

1
3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 3 12 15 3.75
1
3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 3 12 15 3.75

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2 1

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 1 2 12 10 1.666666666667

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2 1

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 28.3333333333
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA SUMBER MAKMUR
DESA PURWOASRI
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 29-Jan-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
3
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

3
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

3
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
12 24 25 12.5
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

12 24 25 12.5
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 1

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

2 2 4 10 5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2 1

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 2 12 30 5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2
1
Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

1
Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2 1
3 12 10 2.5
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha
1
3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3
setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

1
3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 3 12 15 3.75
1
3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 3 12 15 3.75

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2 1

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 1 2 12 10 1.666666666667

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2 1

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 30.4166666667
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA WONOTENGAH
DESA WONOTENGAH
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 29-Jan-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
3
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

3
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

3
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
13 24 25 13.54166666667
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

13 24 25 13.54166666667
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 2

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 1

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

2 2 4 10 5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2 1

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 2 12 30 5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2
1
Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

1
Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2 1
3 12 10 2.5
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha
1
3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3
setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

1
3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 3 12 15 3.75
1
3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 3 12 15 3.75

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2 1

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 1 2 12 10 1.666666666667

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2 1

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 31.4583333333
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA TAWANG JAYA
DESA KETAWANG
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 30-Jan-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
2
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

1
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

1
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
7 24 25 7.291666666667
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

7 24 25 7.291666666667
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 1

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

2 2 4 10 5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2 1

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 2 12 30 5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2
1
Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

1
Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2 1
3 12 10 2.5
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha
1
3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3
setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

1
3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 3 12 15 3.75
1
3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 3 12 15 3.75

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2 1

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 1 2 12 10 1.666666666667

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2 1

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 25.2083333333
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA SUKA TANI
DESA BELOR
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 30-Jan-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
2
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

1
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

1
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
7 24 25 7.291666666667
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

7 24 25 7.291666666667
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 1

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

1 1 4 10 2.5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2 1

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 2 12 30 5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2
1
Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

1
Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2 1
3 12 10 2.5
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha
1
3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3
setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

1
3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 3 12 15 3.75
1
3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 3 12 15 3.75

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2 1

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 1 2 12 10 1.666666666667

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2 1

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 22.7083333333
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA BLAWE
DESA BLAWE
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 30-Jan-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
3
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

3
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

2
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
12 24 25 12.5
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

12 24 25 12.5
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 2

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

3 3 4 10 7.5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2 1

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 1 12 30 2.5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2
0 12 10 0
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha

3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3

setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 0 12 15 0

3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 0 12 15 0

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 0 12 10 0

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 22.5
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA MEKAR SARI
DESA PANDANSARI
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 30-Jan-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
2
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

1
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

1
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
7 24 25 7.291666666667
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

7 24 25 7.291666666667
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 1

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

1 1 4 10 2.5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2 1

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 2 12 30 5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2
1
Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

1
Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2 1
3 12 10 2.5
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha
1
3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3
setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

1
3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 3 12 15 3.75
1
3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 3 12 15 3.75

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2 1

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 1 2 12 10 1.666666666667

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2 1

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 22.7083333333
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA MUSTIKA JAYA
DESA PURWODADI
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 30-Jan-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
2
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

1
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

1
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
7 24 25 7.291666666667
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

7 24 25 7.291666666667
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 1

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

2 2 4 10 5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2 1

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 2 12 30 5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2
1
Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

1
Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2 1
3 12 10 2.5
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha
1
3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3
setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

1
3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 3 12 15 3.75
1
3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 3 12 15 3.75

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2 1

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 1 2 12 10 1.666666666667

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2 1

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 25.2083333333
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA SUMBER MAKMUR
DESA BULU
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 31-Jan-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
2
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

1
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

1
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
7 24 25 7.291666666667
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

7 24 25 7.291666666667
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 1

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

2 2 4 10 5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2 1

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 2 12 30 5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2
1
Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

1
Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2 1
3 12 10 2.5
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha
1
3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3
setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

1
3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 3 12 15 3.75
1
3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 3 12 15 3.75

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2 1

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 1 2 12 10 1.666666666667

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2 1

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 25.2083333333
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA ANGGREK
DESA TUGU
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 31-Jan-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
3
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

3
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

3
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
13 24 25 13.54166666667
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

13 24 25 13.54166666667
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 2

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 1

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

2 2 4 10 5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2 1

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 2 12 30 5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2
1
Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

1
Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2 1
3 12 10 2.5
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha
1
3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3
setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

1
3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 3 12 15 3.75
1
3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 3 12 15 3.75

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2 1

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 1 2 12 10 1.666666666667

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2 1

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 31.4583333333
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA USAHA BERSAMA
DESA KLAMPITAN
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 31-Jan-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
3
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

3
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

3
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
12 24 25 12.5
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

12 24 25 12.5
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 1

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

2 2 4 10 5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2 1

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 2 12 30 5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2
1
Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

1
Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2 1
3 12 10 2.5
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha
1
3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3
setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

1
3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 3 12 15 3.75
1
3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 3 12 15 3.75

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2 1

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 1 2 12 10 1.666666666667

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2 1

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 30.4166666667
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA WOROMARTO SEJAHTERA
DESA WOROMARTO
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 31-Jan-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
3
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

3
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

3
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
12 24 25 12.5
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

12 24 25 12.5
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 1

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

2 2 4 10 5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2 2

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 3 12 30 7.5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2
1
Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

2
Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2 3
6 12 10 5
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha
1
3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3
setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

3
3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 5 12 15 6.25
1
3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 5 12 15 6.25

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2 1

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2 3

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 4 8 12 10 6.666666666667

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2 1

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 42.9166666667
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA ANUGRAH
DESA MUNENG
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 31-Jan-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
2
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

1
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

1
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
8 24 25 8.333333333333
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

8 24 25 8.333333333333
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 2

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

1 1 4 10 2.5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2 1

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 2 12 30 5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2
1
Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

1
Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2 1
3 12 10 2.5
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha
1
3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3
setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

1
3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 3 12 15 3.75
1
3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 3 12 15 3.75

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2 1

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 1 2 12 10 1.666666666667

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2 1

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 23.75
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA KARYA MUDA
DESA MERJOYO
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 1-Feb-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
3
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

3
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

2
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
12 24 25 12.5
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

12 24 25 12.5
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 2

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

3 3 4 10 7.5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2 1

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 1 12 30 2.5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2
0 12 10 0
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha

3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3

setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 0 12 15 0

3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 0 12 15 0

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 0 12 10 0

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 22.5
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA MITRA SEJATI
DESA MEKIKIS
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 1-Feb-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
3
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

3
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

2
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
12 24 25 12.5
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

12 24 25 12.5
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 2

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

3 3 4 10 7.5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2 1

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 1 12 30 2.5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2
0 12 10 0
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha

3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3

setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 0 12 15 0

3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 0 12 15 0

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 0 12 10 0

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 22.5
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA KARYA MUDA
DESA KARANGPAKIS
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 1-Feb-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
1
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

2
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

2
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
8 24 25 8.333333333333
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

8 24 25 8.333333333333
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 1

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

1 1 4 10 2.5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 1 12 30 2.5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2
1
Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

1
Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2 1
3 12 10 2.5
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha
1
3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3
setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 2 12 15 2.5
1
3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 2 12 15 2.5

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2 1

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 1 2 12 10 1.666666666667

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2 1

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 20
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA DAYU SEJAHTERA
DESA DAYU
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 1-Feb-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
3
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

3
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

2
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
11 24 25 11.45833333333
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

11 24 25 11.45833333333
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 1

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

1 1 4 10 2.5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 1 12 30 2.5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2
1
Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

1
Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2 1
3 12 10 2.5
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha
1
3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3
setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 2 12 15 2.5
1
3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 2 12 15 2.5

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2 1

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 1 2 12 10 1.666666666667

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2 1

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 23.125
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA AMAN DAMAI
DESA DAWUHAN
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 4-Feb-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
2
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

3
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

2
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
10 24 25 10.41666666667
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

10 24 25 10.41666666667
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 1

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

1 1 4 10 2.5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 1 12 30 2.5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2
1
Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

1
Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2 1
3 12 10 2.5
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha
1
3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3
setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 2 12 15 2.5
1
3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 2 12 15 2.5

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2 1

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 1 2 12 10 1.666666666667

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2 1

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 22.0833333333
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA AMAN DAMAI
DESA DAWUHAN
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 4-Feb-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
2
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

2
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

2
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
9 24 25 9.375
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

9 24 25 9.375
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 1

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

1 1 4 10 2.5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 1 12 30 2.5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2
1
Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

1
Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2 1
3 12 10 2.5
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha
1
3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3
setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 2 12 15 2.5
1
3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 2 12 15 2.5

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2 1

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 1 2 12 10 1.666666666667

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2 1

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 21.0416666667
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………
 PENILAIAN PERKEMBANGAN BUMDESA
NAMA BUMDESA AMAN DAMAI
DESA DAWUHAN
KECAMATAN PURWOASRI
KABUPATEN KEDIRI
TANGGAL PENILAIAN 4-Feb-19

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI MAKS NILAI AKHIR
NILAI PENILAIAN NILAI PENILAIAN

A B C D E F = (C/D) X E

1 KELEMBAGAAN

1.1 PROSES PENDIRIAN BUMDESA

1. Pendirian Bumdesa tidak melalui Musdes dan tidak ada dokumen 1

Pendirian Bumdesa melalui Musdes, tanpa kajian usaha, Tim Pembentukan perumus dan
2. 2
tidak ada dokumen
2
Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes
3. dan tidak didukung dokumen yang lengkap 3

Pendirian Bumdesa melalui persiapan/pembentukan tim perumus, Kajian Usaha, Musdes

4. 4
dan didukung dokumen yang lengkap

1.2 STRUKTUR ORGANISASI

1. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional belum terbentuk 1

2. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional terbentuk sebagian 2

2
3. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk 3

4. Penasehat, Pengawas dan Pelaksana Operasional sudah terbentuk dan memiliki 4

karyawan/staf

1.3 KEPENGURUSAN

1. Pengurus, belum ditetapkan dengan SK Kades 1

2. Pengurus ditetapkan SK Kades tapi belum melaksanakan kegiatan 2

2
3. Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades) sudah melaksanakan kegiatan sebagian 3

Pengurus (ditetapkan dengan SK Kades ) sudah melaksanakan kegiatan seluruhnya sesuai

4. 4
job deskripsi.
9 24 25 9.375
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

9 24 25 9.375
1.4 TUPOKSI

1. Tupoksi belum dijalankan oleh Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana operasional 1

Tupoksi hanya dijalanan oleh salah satu organ struktur organisasi (Penasehat, Badan
2. 2
pelaksana dan Pelaksana operasional) 1

3. Tupoksi hanya dijalankan oleh dua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan 3
pelaksana dan Pelaksana operasional)

Semua organ struktur organisasi (Penasehat, Badan pelaksana dan Pelaksana

4. 4
operasional ) sudah menjalankan tupoksi secara benar

1.5 KERJASAMA

1. BUMDesa belum melaksanakan kerjasama 1

2. BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga 2

1
BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa atau dengan pihak ke tiga untuk
3. pengembangan usaha 3

BUMDesa melakukan kerjasama antar Desa dan pihak ke tiga untuk pengembangan
4. 4
usaha

1.6 PROGRAM KERJA

1. Tidak ada program kerja 1

2. Memiliki program kerja tapi tidak dilaksanakan 2 1

3. Ada program kerja dan dilaksanakan sebagian 3

4. Ada program kerja dan sudah dilaksanakan semuanya 4

2 ATURAN/LEGALITAS

2.1 PERATURAN BUMDES

1. Bumdesa hanya memiliki Perdes dan SK Kades 1

2. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART 2

2 2 4 10 5
3. Bumdesa memiliki Perdes, SK Kades dan AD ART, SOP 3

4. Bumdesa memiliki Perdes, AD-ART, SK Kades, SOP dan Unit Usaha berbadan Hukum 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

3 USAHA BUMDESA

3.1 UNIT USAHA

1. Mempunyai 1 unit usaha belum berjalan 1

2. Mempunyai 1 unit usaha telah berjalan 2

3. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha telah berjalan sebagian 3

4. Mempunyai lebih dari 1 unit usaha semuanya berjalan 4

3.2 PASAR

1. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di lokal Desa 1

2. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kecamatan 2

3. Produk Usaha BUMDesa dipasarkan di tingkat Kabupaten dan atau Provinsi 3 1 12 30 2.5

4. Produk Usaha BUMDesa sudah go publik (nasional dan internasional) 4

3.3 KEBERLANJUTAN
Usaha tidak berbasis potensi Desa, tidak prospek dan kurang dukungan Pemdes dan
1. 1
masyarakat.
Usaha berbasis potensi Desa, tidak prospek tapi kurang dukungan oleh Pemdes dan
2. masyarakat 2
1
Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung oleh Pemdes dan
3. masyarakat 3

Usaha berbasis potensi Desa, sangat prospek dan di dukung penuh oleh Pemdes,
4. 4
masyarakat dan stakeholder lainnya

4 ADMINISTRASI, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

4.1 PEMBUKUAN

1. Administrasi dan Pembukuan belum dikerjakan 1

2. Administrasi dan Pembukuan masih sederhana dan belum tertib 2

1
Pengelolaan Administrasi dan pembukuan cukup memadai telah dilaksanakan tetapi
3. belum tertib 3

Pengelolaan Administrasi dan Pembukuan telah memadai, tertib dan dapat

4. dipertanggungjawabkan 4
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

4.2 LAPORAN

1. Tidak ada laporan secara rutin 1

2. Hanya membuat salah satu Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) secara rutin 2 1
3 12 10 2.5
3. Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat lengkap dan rutin setiap bulan. 3

Laporan (keuangan dan perkembangan kegiatan) dibuat rutin, setiap bulan sudah
4. 4
berbasis teknologi informasi/Komputer
4.3 PERTANGGUNGJAWABAN

1. Pertanggungjawaban keuangan dan perkembangan usaha tidak dilakukan melalui musdes 1

2. Melaksanakan pertanggungjawab melalui musdes setahun sekali kurang didukung 2

laporan keuangan dan perkembangan usaha
1
3. Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam 3
setahun dan didukung laporan keuangan dan perkembangan usaha

Pertanggungjawaban sudah dilakukan melalui musdes sekurang-kurangnya 2 kali dalam

4. 4
setahun dan didukung laporan hasil audit keuangan dan perkembangan usaha

5 PERMODALAN DAN ASET

5.1 MODAL

1. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa 1

2. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa dan penyertaan masyarakat 2

3. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat dan Hibah 3

4. Modal Usaha dari penyertaan modal Desa, penyertaan masyarakat, Hibah dan Kerjasama
dengan pihak ke Tiga 4

5.2 INVENTARIS

1. Belum memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 1

2. Sudah memiliki Inventaris Kantor atau memiliki Kantor tapi masih sewa/pinjam 2 2 12 15 2.5
1
3. Sudah memiliki kantor permanen dan inventaris kantor 3

4. Sudah memiliki kantor permanen, inventaris kantor dan aset tetap lainnya 4
 2 12 15 2.5

SKOR HASIL TOTAL BOBOT

NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

5.3 ASET

1. Jumlah asset Kurang dari 200 Juta 1

2. Jumlah asset lebih dari 200 Juta dan kurang dari 500 Juta 2 1

3. Jumlah asset lebih dari 500 Juta sampai dengan 1 milyard 3

4. Jumlah asset lebih dari 1 milyard 4

6 DAMPAK BUMDESA TERHADAP MASYARAKAT DESA

6.1 DAMPAK EKONOMI

1. Kegiatan BUMDesa menggerus/menutup usaha yang ada masyarakat 1

2. Kegiatan BUMDesa merugikan usaha yang ada dimasyarakat 2

3. Kegiatan BUMDesa bersinergi/menguatkan usaha yang ada di masyarakat 3

4. Kegiatan BUMDesa bekerjasama dan memberi keuntungan usaha yang ada dimasyarakat 4

6.2 DAMPAK SOSIAL

1. BUMDesa tidak memberikan dampak sosial 1

2. BUMDesa memberi dampak penyediaan lapangan kerja 2 1 2 12 10 1.666666666667

3. BUMDesa memberi dampak terhadap peningkatan pelayanan kepada masyarakat 3

4. BUMDesa memberi dampak terhadap penyediaan lapangan kerja, daya beli masyarakat 4
dan pelayanan kepada masyarakat
6.3 DAMPAK BAGI PEMBANGUNAN DESA

1. BUMDesa belum memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 1

2. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa 2 1

3. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa dan masyarakat 3

4. BUMDesa Sudah memberikan kontribusi untuk Pendapatan Asli Desa, masyarakat dan 4
pihak ketiga
JUMLAH NILAI 100 23.5416666667
 SKOR HASIL TOTAL BOBOT
NO PARAMETER NILAI PENILAIAN NILAI NILAI MAKS PENILAIAN NILAI AKHIR

KESIMPULAN TINGKAT PERKEMBANGAN BUMDESA

1 DASAR 25 - 49

2 TUMBUH 50 - 74

3 BERKEMBANG 75 - 85 DASAR
4 MAJU DIATAS 86

Catatan / ( Gambaran BUMDEsa, Kreatifitas , Keunggulan, Performance, dan Spesifikasi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..…………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PENILAI TTD

1. …………………………………… ……………………………

2. …………………………………… ……………………………

3. …………………………………… ……………………………

4. …………………………………… ……………………………