SOAP NOTE BERDASARKAN PELATIHAN DOKUMENTASI ASUHAN

KEBIDANAN TAHUN 2016

BAB 4
TINJAUAN KASUS

A. KEHAMILAN
Kunjungan ke : 1
Tanggal : 20 Oktober 2018
Jam : 10.00 WIB
Tempat : PMB Yuan

Nama istri : Ny. ”N” Nama Suami : Tn. “AR”

Umur : 28 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : SMU
Bangsa : Indonesia Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Guru SD Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Surabaya Alamat : Surabaya

Subyektif (S) :
1. Alasan kunjungan :
Ibu ingin mengetahui perkembangan kehamilanya, sekarang mengeluh
sering kencing sampai ibu merasa risih
2. Riwayat perkawinan
Perkawinan pertama bagi ibu dan suami, lama kawin 1 tahun, ibu menikah
saat usia 27 tahun dan suami 29 tahun.
3. Riwayat kebidanan
Menarche usia 13 tahun, siklus menstruasi ± 28 hari dengan lama haid ± 7
hari tanpa adanya disminorhea. Menstruasi warna merah segar dan bau
anyir khas darah. Saat menstruasi ibu membutuhkan 2-3 pembalut/hari.
HPHT 1-2-2018, TP 8-11-2018. Selama ini ibu tidak pernah mengalami
keputihan abnormal, hanya keputihan sedikit menjelang menstruasi tidak
 bau, tidak gatal, dengan warna putih susu. Ibu belum pernah hamil
sebelumnya, dan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun. (jika
ibu sudah pernah hamil, tuliskan riwayat kehamilan, persalinan, nifas
dan KB yang lalu).
4. Riwayat kehamilan sekarang
Kehamilan pertama trimester 3, selalu periksa hamil di PMB Yuan
Surabaya sebanyak 8 kali yaitu 2 kali saat trimester 1, 3 kali saat trimester
2, dan 2 kali saat trimester 3 ini.
Selama hamil ada keluhan mual muntah saat trimester 1, tidak ada keluhan
saat trimester 2, dan trimester 3 mengeluh pusing.
Ibu mendapat terapi vitamin asam folat, kalk, dan tablet FE diminum secara
teratur sesuai anjuran bidan.
Ibu sudah mendapat TT 5, BB sebelum hamil 58 kg, sudah dilakukan
pemeriksaan UPL pada saat trimester 1 dengan hasil normal.
Periksa laboratorium pada tanggal 20 Maret 2018 di Puskesmas
Wonokromo dengan hasil ( Golongan darah O, Hb 12 g/dl, Albumin
negatit, Reduksi negatif, Hepatitis dan HIV non reaktif, PITC non reaktif).
Hasil USG tanggal 28 september 2016 di Lab Joyoboyo dengan hasil (
Janin perempuan, letak kepala, intra uterin, TBJ 2950 gram, letak plasenta
di atas).
(Jika sebelumnya sudah pernah hamil maka tambahkan riwayat
kehamilan, persalinan, nifas, KB yang lalu : Mencakup kondisi saat
melahirkan (Aterm/premature/abortus), jenis persalinan, penolong,
penyulit, tempat melahirkan, hidup usia brp sekarang /meninggal,
ASI, KB yang digunakan )
5. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga
Ibu dan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular (Hepatitis,
HIV,dll) menurun (DM, dll), atau menahun (TBC, dll). Ada riwayat
keturunan kembar dari keluarga ibu yaitu kakak dari ibu klien.
6. Riwayat psikososial, spiritual, dan budaya
Ibu dan keluarga sangat menginginkan dan senang akan kehamilan ini,
mereka selalu berdoa untuk kesehatan ibu dan bayi. Dalam keluarga tidak
 ada budaya tarak makanan dan ada budaya 3 bulanan dan 7 bulanan sebagai
ungkapan rasa syukur akan kehamilan ini.
7. Pola Pemenuhan Kebutuhan
Selama hamil ibu makan 3-4 kali perhari (nasi, lauk, sayur, kadang buah),
minum ± 9 gelas/hari ( air putih, susu, kadang teh).
Ibu tidur hanya pada malam hari saja ± 8 jam, sekarang sering terbangun
karena sering BAK.
Ibu selalu BAB setiap pagi hari tidak ada keluhan konsistensi lembek, BAK
sering (warna bening, tidak ada keluhan hanya merasa tidak nyaman saja)
Ibu masih bekerja sebagai guru di SD dan belum mengambil cuti, saat di
rumah menyapu, memasak, dan mencuci dikerjakan sendiri.
Dalam sehari ibu mandi 2x, gosok gigi 3x, ganti celana dalam 2x. Untuk
keramas 4-6 x/minggu. Ibu cebok dari depan ke belakang kemudian di
keringkan dengan tysu.
Selama hamil trimester 3 ini ibu tidak melakukan hubungan seksual.

Obyektif (O) :
KU baik, postur tubuh lordosis, TB 160 cm, BB 70 kg, kenaikan BB 12 kg.
Tensi 120/80 mmhg, Nadi 80 x/mnt, Pernafasan 20 x/mnt, Suhu 37oC.
Kepala : Rambut hitam, bersih, sedikit rontok
Muka : Tidak odema
Mata : Simetris, palpebra tidak odema, konjungtiva merah muda, sklera
putih
Hidung : Lubang simetris, tdk ada PCH, kebersihan cukup, secret tdk
berlebih
Mulut : Mukosa bibir lembab, lidah bersih, tdk ada caries, tidak ada gigi
palsu, tidak ada gigi berlubang
Telinga : Simetris, tdk ada purulen, serumen tidak berlebih, pendengaran
baik
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan bendungan vena
jugolaris
Ketiak : Kebersihan cukup, tidak ada pembesaran kelenjar lymfe
 Payudara : Simetris, terdapat pembesaran kelenjar monsgomery,
hyperpigmentasi areoa, puting susu menonjol, tidak ada bekas luka operasi, tdk
ada benjolan massa, kolostrom sudah keluar pada kedua payudara.
Abdomen : Membujur sesuai masa kehamilan, tidak ada bekas luka operasi,
hyperpugmentasi linea alba dan nigra, terdapat strie livide.
Leopolt I : TFU 31 cm, pada fundus teraba kurang bulat, lunak, tidak
melenting (bokong)
Leopolt II : Pada bagian samping kanan perut ibu teraba panjang, datar,
keras seperti papan (punggung), pada bagian samping kiri
perut ibu teraba bagian – bagian kecil janin (ekstremitas)
Leopolt III : Pada bagian terendah dari presentasi teraba bulat, keras
(kepala), tidak dapat digoyangkan (kepala sudah masuk PAP)
Leopolt IV : Divergen
Genetalia : Kebersihan cukup, tidak ada kondiloma akuminata dan lata, ada
tanda chadwick, tidak ada pembesaran kelenjar bartholin dan skene, tidak ada
flour albus.
Anus : Kebersihan cukup, tidak ada haemoroid
Ekstrimitas : Atas & bawah : pergerakan aktif, tdk odema
TBJ : 3100 gram, DJJ 142 x/menit dengan dopler, LILA 25 cm, HB 12 g/dl.

A :
G1 P0000 UK 37 minggu 3 hari (boleh di tulis 37-38 minggu)
Janin tunggal, hidup, intrauterin

P :
- Informasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
mengerti
- Informasikan penyebab sering kencing dan solusinya, ibu memahami
- Memfasilitasi konseling perencanaan persalinan, ibu memutuskan
melahirkan di BPM Yuan menggunakan BPJS
- KIE nutrisi, personal hygiena, tanda bahaya kehamilan, dan persiapan
persalinan, ibu mengerti
 - Memberikan sangobion 250 mg 7 tablet (1x1), ibu bersedia
mengkonsumsinya
- Menginformasikan jadwal pemeriksaan selanjutnya tanggal 27 Oktober
2018 atau jika ada keluhan, ibu mengerti dan bersedia datang kembali.
(lanjutkan kujungan kehamilan berikutnya dengan SOAP NOTE terfokus)
B. PERSALINAN
Tanggal : 6 November 2018
Jam : 09.00 WIB
Tempat : PMB Yuan Surabaya

Kala I Fase laten :

S :
Ibu mules sejak pagi jam 03.00 namun terasa hilang timbul, lendir dan
darah keluar jam 08.00, kemudian suami mengantar ibu ke PMB Yuan. Ibu
sudah BAB pagi tadi, makan terakhir jam 06.30 roti dan susu.
O :
KU baik, Tensi 120/80 mmhg, Nadi 84 x/mnt, Pernafasan 24 x/mnt, Suhu
37,1oC. Sklera putih, conjungtiva merah muda.
Puting susu bersih dan menojol, kolostrom sudah keluar.
TFU 33 cm, puka, preskep 2/5, TBJ 3410 gram, DJJ 140 x/mnt, His 2x/10’
lama 20’’.
Tampak pengeluaran lendir darah, ɸ 3 cm, eff 25%, ketuban utuh, preskep,
Hodge I.
A :
G1 P0000 UK 39 minggu 5 hari inpartu kala I fase laten
Janin tunggal, hidup, intra uterin
P :
Jam 09.10
- Informasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
mengerti
- Memfasilitasi informed concent, ibu menyetujui pertolongan persalinan
normal
 Jam 09.30
- Melakukan observasi tanda bahaya dan kesejahteraan janin, hasil
terlampir
- Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan 1 mangkok bubur
kacang ijo dan segelas air putih
Jam 10.00
- KIE tehnik meneran, ibu dapat melakukan dengan baik

Kala I Fase Aktif :

S :
Mules, pinggang panas pegal menjalar mulai dari perut ke belakang
O :
KU baik, Tensi 110/70 mmhg, Nadi 80 x/mnt, Pernafasan 20 x/mnt, Suhu
37oC
TFU 33 cm, puka, preskep 3/5, TBJ 3410 gram, DJJ 142 x/mnt, His 3x10’
lama 25’’
ɸ 7 cm, eff 50%, ketuban utuh, preskep, UUK kadep, Hodge II, tidak ada
bagian – bagian kecil di samping presentasi
A :
G1 P0000 39 minggu 5 hari inpartu kala I fase aktif dilatasi maksimal
Janin tunggal, hidup, intrauterin
P :
Jam 13.10
- Informasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
mengerti
Jam 13.30
- Melakukan observasi tanda bahaya, kemajuan persalinan, dan
kesejahteraan janin, hasil terlampir
- Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan sepotong roti dan
setengah gelas air putih
- KIE tehnik relaksasi, ibu dapat melakukan dengan baik
- Memfasilitasi persalinan dengan pendampingan, ibu didampingi suami
Kala II
S :
Ibu merasa sangat mules dan ingin meneran

O :
KU baik, Nadi 80 x/mnt.
His 3x10’ lama 40’’, DJJ 146 x/mnt.
Tampak perineum menonjol, ɸ 10 cm, eff 100%, ketuban pecah jernih,
preskep, UUK dep, Hodge IV, tidak ada bagian – bagian kecil di samping
presentasi
A :
G1 P0000 39 minggu 5 hari inpartu kala II
Janin tunggal, hidup, intra uterin
P :
Jam 17.05
- Informasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
mengerti
Jam 17.10
- Menolong persalinan, jam 17.55 bayi lahir ♀ spontan, bayi menangis
kuat
- Mengeringkan tubuh bayi, dikeringkan dengan handuk
- Cek fundus, tidak teraba janin kedua

KALA III
S :
Ibu merasa perut mules, tidak merasa pusing
O :
KU baik
TFU setinggi pusat, tidak teraba janin ke 2
A :
P1001 inpartu kala III
P :
Jam 17.57
- Informasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
mengerti
- Menyuntikkan syntosinon10 IU IM, disuntikkan di paha kanan ibu
- Memotong tali pusat bayi, di ikat dengan benang tali pusat
- Memfasilitasi IMD, bayi diletakkan di dada ibu
Jam 18.00
- Melakukan PTT, jam 18.05 plasenta lahir spontan lengkap berat ± 500
gram
- Melakukan masase, kontraksi uterus baik
- Cek laserasi, tidak ada robekan
Jam 18. 10
- KIE masase uterus, ibu dapat melakukan dengan baik

Kala IV
S :
Perut mules, kaki sedikit kram, ibu sangat bahagia anaknya sudah lahir
O :
KU baik, Tensi 120/80 mmhg, Nadi 80 x/mnt, Pernafasan 20 x/mnt, Suhu
37,2 oC
TFU 2 jr bwh pst, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong
Perdarahan ± 150 cc, perineum utuh.
A :
P1001 inpartu kala IV
P :
Jam 18.25
- Informasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
mengerti
- Melakukan observasi ketat kala IV, hasil terlampir
- Memfasilitasi kenyamanan ibu, ibu bersih dan nyaman
- Observasi IMD, berhasil pada menit ke 50
 Jam 20.00
- KIE mobilisasi dini, tanda bahaya, dan massase uterus, ibu mengerti dan
bersedia melakukan
- Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan setengah teh
- Memfasilitasi kenyamanan ibu dan keluarga, ibu di pindah ke ruang nifas

C. NIFAS
Tanggal : 8 November 2018
Jam : 14.00 WIB
Tempat : R. Nifas PMB Yuan

S :
Ibu bisa tidur dengan nyenyak, sudah menyusui, sudah mobilisasi, sudah
bisa BAK dan BAB, dan mules pada perut.
O :
KU baik, Tensi 100/70 mmhg, Nadi 84 x/mnt, Pernafasan 24 x/mnt, Suhu
36,9oC. Sklera putih, conjungtiva merah muda.
Puting susu bersih dan menojol, tidak ada bendungan, pengeluaran ASI
lancar.
TFU 3 jr bwh pst, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong.
Lochea rubra, perineum baik tidak ada tanda infeksi
Kaki tidak odema, tidak ada varises.
A :
P1001 nifas hari ke 2
P :
Jam 14.10
- Informasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
mengerti
- KIE nutrisi, personal hygiena dan tanda bahaya masa nifas, ibu mengerti
Jam 15.00
- KIE ASI eksklusif, tehnik menyusui, ibu mengerti dan dapat melakukan
dengan baik
 Jam 16.00
- Menginformasikan jadwal pemeriksaan selanjutnya tanggal 11
November 2018 atau jika ada keluhan, ibu mengerti dan bersedia datang
kembali
- Memfasilitasi persiapan pulang, ibu pulang jam 16.10 WIB

D. BAYI BARU LAHIR

Tanggal : 7 November 2018
Jam : 15.00 WIB
Tempat : R. nifas PMB Yuan

Nama Bayi : By “F”

Tgl/jam lahir : 6 November 2018 / 17.55 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 2 hari

S :
Menurut ibu bayi sudah BAB dan BAK lancar, sudah menyusu dengan baik,
tidak rewel.
O :
KU baik, gerak aktif , Nadi 134 x/mnt, Pernafasan 46 x/mnt, Suhu 36,9oC.
BB 3500 gram, PB 50 cm, LK 36 cm, Lila 12 cm, LD 35 cm
Kulit kemerahan, tidak ada caput succedaneum, tidak ada chepal hematoma.
Sklera putih, conjungtiva merah muda, tidak ada perdarahan pada mata.
Hidung bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung.
Mukosa bibir lembab, tidak palato schisiz/ labio schisiz dan
labiopalatoschisiz.
Tulang rawan telinga terbentuk sempurna, tidak ada serumen.
Tidak ada webbed neck, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran
kelenjar limfe dan bendungan vena jugularis.
Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada benjolan yang abnormal, tidak
pegeon chest.
 Perut tidak kembung, keadaan tali pusat baik, tidak ada perdarahan dan
tanda infeksi.
Punggung tidak ada skoliosis, kifosis, lordosis dan spina bifida
Genetalia bersih, labia mayor telah menutupi labia minor, anus bersih, tidak
atresia ani.
Ekstremitas lengkap, akral hangat
Reflek mandibularis, rooting, sucking, swallowing, moro, dan babinski
normal.
A :
Neonatus Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan, usia 2 hari
P :
Jam 15.15
- Informasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
mengerti
- KIE ASI eksklusif, personal higiena, dan perawatan tali pusat, ibu
mengerti dan bisa melaksanakan dengan benar
Jam 15.30
- Membimbing ibu memandikan bayi, ibu dapat melakukan dengan baik
- KIE tanda bahaya bayi baru lahir, ibu memahami

E. KELUARGA BERENCANA
Tanggal : 20 Desember 2018
Jam : 10.00 WIB
Tempat : PMB Yuan

S :
Ibu ingin menggunakan alat kontrasepsi suntik 3 bulan, ibu menyusui aktif,
sudah mendapat konseling KB, belum mendapat menstruasi, belum pernah
melakukan hubungan seksual pasca melahirkan.
O :
KU baik, BB 69 kg, Tensi 120/80 mmhg, Nadi 80 x/mnt, Pernafasan 20 x/mnt,
Suhu 37oC, Sklera putih, conjungtiva merah muda, payudara tidak ada
 benjolan, ASI keluar lancar. TFU tidak teraba, PP test negatif, terdapat flour
albus putih tidak gatal.
A :
P1001 calon akseptor suntik 3 bulan
P :
Jam 09.15
- Informasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
mengerti
- Memfasilitasi informed concent, ibu menyetujui menggunakan suntik
depogeston
Jam 09.20
- Menyiapkan alat kontrasepsi, spuit, antiseptik, dan vial depogeston, alat
sudah siap
- Memberikan pelayanan kontasepsi suntik, terinjeksi secara IM pada
bokong kanan
- Menginformasikan jadwal injeksi selanjutnya tanggal 13 Maret 2019 atau
jika ada keluhan, ibu mengerti dan bersedia datang kembali

CONTOH ASKEB INI HANYALAH SEBAGAI ACUAN, SILAHKAN DIKEMBANGKAN

SESUAI DENGAN KASUS DAN MASALAH MASING – MASING.