Nota no :

Tanggal :
Kelompok:

SISIHKAN

Nama Barang : ..............................................................

Jumlah : ..............................................................

Letak Barang : ..............................................................

Sisih : Mulai tgl...........................s/d..................

Oleh (Nama) : ..............................................................

Saran untuk dilaksanakan : .................…………..................................

..........................................................…………...................................

.....................................................…………........(diisi oleh Back-Up Team)

Tindakan pertama yang dilakukan : Tgl …………....................................

........................................................………….…...................................

......................................................……………......................................

................................................………......……..... (Diisi oleh Kelompok Kerja)

Tindakan pencegahan yang dilakukan : Tgl ……….……............................

..............................................................……….……..............................

.........................................................…….………...................................

.......................................................……………............(Diisi oleh fasilitator)

Catatan:
Setelah tindakan pertama dilakukan, label ini harus diambil dan diserahkan
kepada fasilitator untuk menetapkan tindakan kedua (pencegahan). Selanjutnya
serahkan kepada Koordinator 5S di Perusahaan atau Departemen.