Anda di halaman 1dari 9

RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMAH

Jl. RE.Martadinata No.172 Tlp. (0232) 871565 Kuningan - Jawa Barat

FORMULIR PERMINTAAN
Kepada : Kasubag Logistik.
Melalui Tim Pembelian Barang
Dari : Unit Kerja Kepegawaian
u/ Pemakaian Bulan : Nopember 2018

P D D
e i i
r s s
S PERSEDIAAN m e
K a e
o t i r
No. d NAMA BARANG t
u n a
e a u
t h
n
a j k
a u a
Awal Msk Klr Saldo n i n
1 Rim Kertas HVS Polos A4 S 70 gr ( 210 x 297 ) 0 0 0 0 2
2 Buah Pulpen 0 0 0 0 2
3 Btl Pengharum Ruangan Elektrik 0 0 0 0 1
4 Pak Tisue Gulung 0 0 0 0 4
5 Pak Klip Putih ukuran Kecil 0 0 0 0 4
6 Rim Kertas HVS Kop A4 S 70 gr (210 x 297 ) 0 0 0 0 1
7 Buah Hardisk External ( 1 Terra ) 0 0 0 0 1
8 Pak Amplop Kop panjang 0 0 0 0 1
9 Buah Exhausfan 0 0 0 0 1
10 Buah Tangga Besi 0 0 0 0 1
11 Buah Meja 1/2 Biro 0 0 0 0 1
12 Buah Hordeng 0 0 0 0 4
13 Buah File Karyawan 0 0 0 0 24
14 Buah Korsi Putar 0 0 0 0 1
15 Buah Buku Polio 500 u/ Laporan Satpam 0 0 0 0 4
16 Rim Surat ijin Cuti 0 0 0 0 1
17 Buah Ram DDR2 ( 2 gb ) 0 0 0 0 1

Mengetahui : Pemohon :
Tim Pembelian Barang

Reno Laksono, SE H.Agus M, S.Kep.Ners


Purchasing Kasubag Kepegawaian
RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMAH
Jl. RE.Martadinata No.172 Tlp. (0232) 871565 Kuningan - Jawa Barat

FORMULIR PERMINTAAN
Kepada : Kasubag Logistik.
Melalui Tim Pembelian Barang
Dari : Unit Kerja Kepegawaian
u/ Pemakaian Bulan : Februari 2016

P D D
e i i
r s s
S PERSEDIAAN m e
K a e
o t i r
No. d NAMA BARANG t
u n a
e a u
t h
n
a j k
a u a
Awal Msk Klr Saldo n i n
1 Rim Kertas HVS Polos A4 S 70 gr ( 210 x 297 ) 0 0 0 0 1
2 Bh Ballpoint Faster 0 0 0 0 2
3 Btl Pengharum Ruangan Elektrik 0 0 0 0 1
4 Pak Tisue 0 0 0 0 5
5 Rim Kertas HVS Polos F4 S 70 gr ( 215 x 330 ) 0 0 0 0 1
6 Rim Kertas HVS Kop A4 S 70 gr (210 x 297 ) 0 0 0 0 2
7 Buah Antis 0 0 0 0 1
8 Buku Buku tulis polio 200 0 0 0 0 4
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Mengetahui : Pemohon :
Tim Pembelian Barang

Reno Laksono, SE Abdul Mutholib


Purchasing Kasubag Kepegawaian
RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMAH
Jl. RE.Martadinata No.172 Tlp. (0232) 871565 Kuningan - Jawa Barat

FORMULIR PERMINTAAN
Kepada : Ka.Subag Logistik
Melalui Tim Pembelian Barang
Dari : Kepegawaian
u/ Pemakaian Bulan : Desember

P D D
e i i
r s s
S PERSEDIAAN m e
K a e
o t i r
No. d NAMA BARANG t
u n a
e a u
t h
n
a j k
a u a
Awal Msk Klr Saldo n i n
1 Buah Sarung Pentungan Satpam 0 0 0 0 10

Mengetahui : Pemohon :
Tim Pembelian Barang

Reno Laksono, SE H. Agus Mutholib, S.Kep.Ners


Purchasing Kasubag Kepegawaian
RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMAH
Jl. RE.Martadinata No.172 Tlp. (0232) 871565 Kuningan - Jawa Barat

FORMULIR PERMINTAAN
Kepada : Kasubag Logistik.
Melalui Tim Pembelian Barang
Dari : Unit Kerja Kepegawaian
u/ Pemakaian Bulan : Maret 2016

P D D
e i i
r s s
S PERSEDIAAN m e
K a e
o t i r
No. d NAMA BARANG t
u n a
e a u
t h
n
a j k
a u a
Awal Msk Klr Saldo n i n
1 Rim Kertas HVS Polos A4 S 70 gr ( 210 x 297 ) 0 0 0 0 1
2 Pak Amplop kop Panjang 0 0 0 0 2
3 Btl Pengharum Ruangan Elektrik 0 0 0 0 1
4 Pak Tisue gulung 0 0 0 0 5
5 Rim Kertas HVS Polos F4 S 70 gr ( 215 x 330 ) 0 0 0 0 1
6 Rim Kertas HVS Kop A4 S 70 gr (210 x 297 ) 0 0 0 0 3
7 Buah Antis 0 0 0 0 1
8 Buku Kwitansi 0 0 0 0 3
9 Bh Tip Ex Cair 0 0 0 0 1
10 Bh Batu Batre Kecil 0 0 0 0 6
11 Btl Tinta Printer Epson L210 warna hitam 0 0 0 0 2
12 Bh Pita Printer Epson LQ-2180 0 0 0 0 3
13 Bh LCD Monitor 17 inci 0 0 0 0 1
14
15
16
17

Mengetahui : Pemohon :
Tim Pembelian Barang

Reno Laksono, SE Abdul Mutholib


Purchasing Kasubag Kepegawaian
RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMAH
Jl. RE.Martadinata No.172 Tlp. (0232) 871565 Kuningan - Jawa Barat

FORMULIR PERMINTAAN
Kepada : Kasubag Logistik.
Melalui Tim Pembelian Barang
Dari : Unit Kerja Kepegawaian
u/ Pemakaian Bulan : Agustus 2016

P D D
e i i
r s s
S PERSEDIAAN m e
K a e
o t i r
No. d NAMA BARANG t
u n a
e a u
t h
n
a j k
a u a
Awal Msk Klr Saldo n i n
1 Rim Kertas HVS Polos A4 S 70 gr ( 210 x 297 ) 0 0 0 0 2
2 Pak Amplop kop Panjang 0 0 0 0 1
3 Btl Pengharum Ruangan Elektrik 0 0 0 0 1
4 Buah Tinta printer Epson L210 0 0 0 0 1
5 Rim Kertas HVS Polos F4 S 70 gr ( 215 x 330 ) 0 0 0 0 1
6 Rim Kertas HVS Kop A4 S 70 gr (210 x 297 ) 0 0 0 0 1
7 Buah Pita printer Epson LQ-2180 0 0 0 0 2
8 Buah Penghapus 0 0 0 0 2
9 Buah Pulpen 0 0 0 0 2
10 Buah Catridge printer Epson LQ-2180 0 0 0 0 1

Mengetahui : Pemohon :
Tim Pembelian Barang

Reno Laksono, SE Abdul Mutholib


Purchasing Kasubag Kepegawaian
RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMAH
Jl. RE.Martadinata No.172 Tlp. (0232) 871565 Kuningan - Jawa Barat

FORMULIR PERMINTAAN
Kepada : Kasubag Logistik.
Melalui Tim Pembelian Barang
Dari : Unit Kerja Kepegawaian
u/ Pemakaian Bulan : September 2016

P D D
e i i
r s s
S PERSEDIAAN m e
K a e
o t i r
No. d NAMA BARANG t
u n a
e a u
t h
n
a j k
a u a
Awal Msk Klr Saldo n i n
1 Rim Kertas HVS Polos A4 S 70 gr ( 210 x 297 ) 0 0 0 0 1
2 Rol Tisue gulung 0 0 0 0 5
3 Btl Pengharum Ruangan Elektrik 0 0 0 0 1
4 Botol Tinta Epson L210 T664 0 0 0 0 1
5 Botol Tinta Epson L210 T6642 0 0 0 0 1
6 Botol Tinta Epson L210 T6643 0 0 0 0 1
7 Botol Tinta Epson L210 T6644 0 0 0 0 1
8 Buah Pita printer Epson LQ-2180 0 0 0 0 1
9 Pak Kertas Foto 0 0 0 0 1
10 Buah Pulpen 0 0 0 0 2
11 Buah Catridge printer Epson LQ-2180 0 0 0 0 1
12 Buah Map File Plastik 0 0 0 0 2
13 Buku Kwitansi 0 0 0 0 2

Mengetahui : Pemohon :
Tim Pembelian Barang

Reno Laksono, SE Abdul Mutholib


Purchasing Kasubag Kepegawaian
RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMAH
Jl. RE.Martadinata No.172 Tlp. (0232) 871565 Kuningan - Jawa Barat

FORMULIR PERMINTAAN
Kepada : Kasubag Logistik.
Melalui Tim Pembelian Barang
Dari : Unit Kerja Kepegawaian
u/ Pemakaian Bulan : Oktober 2016

P D D
e i i
r s s
S PERSEDIAAN m e
K a e
o t i r
No. d NAMA BARANG t
u n a
e a u
t h
n
a j k
a u a
Awal Msk Klr Saldo n i n
1 Rim Kertas HVS Polos A4 S 70 gr ( 210 x 297 ) 0 0 0 0 2
3 Btl Pengharum Ruangan Elektrik 0 0 0 0 1
4 Buku Kwitansi 0 0 0 0 2
5 Buah Penghapus 0 0 0 0 1
6 Roll Double tip 0 0 0 0 1
7 Roll Solasiban Hitam Besar 0 0 0 0 1
8 Roll Solasiban Hitam kecil 0 0 0 0 1
9 Roll Solasiban Bening Besar 0 0 0 0 1
10
11
12
13

Mengetahui : Pemohon :
Tim Pembelian Barang

Reno Laksono, SE Abdul Mutholib


Purchasing Kasubag Kepegawaian
RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMAH
Jl. RE.Martadinata No.172 Tlp. (0232) 871565 Kuningan - Jawa Barat

FORMULIR PERMINTAAN
Kepada : Kasubag Logistik.
Melalui Tim Pembelian Barang
Dari : Unit Kerja Kepegawaian
u/ Pemakaian Bulan : Nopember 2016

P D D
e i i
r s s
S PERSEDIAAN m e
K a e
o t i r
No. d NAMA BARANG t
u n a
e a u
t h
n
a j k
a u a
Awal Msk Klr Saldo n i n
1 Rim Kertas HVS Polos A4 S 70 gr ( 210 x 297 ) 0 0 0 0 2
3 Btl Pengharum Ruangan Elektrik 0 0 0 0 1
4 Buku Kwitansi 0 0 0 0 1
5 Pak Amplop kop panjang 0 0 0 0 2
6 Pak Amplop kop kecil 0 0 0 0 1
7 Buah Tip Ex 0 0 0 0 1
8 Rim Kertas HVS Polos F4 S 70 gr (215 x 330 ) 0 0 0 0 1
9 Pak Isi Hekter kecil 0 0 0 0 1
10 Roll Tisue Gulung 0 0 0 0 3

Mengetahui : Pemohon :
Tim Pembelian Barang

Reno Laksono, SE Abdul Mutholib


Purchasing Kasubag Kepegawaian
RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMAH
Jl. RE.Martadinata No.172 Tlp. (0232) 871565 Kuningan - Jawa Barat

FORMULIR PERMINTAAN

Kepada : Kasubag Logistik. Melalui Tim Pembelian Barang


Dari : Unit Kerja Kepegawaian
u/ Pemakaian Bulan : April 2021

PERSEDIAAN

No. Kode Satuan NAMA BARANG Permintaan Disetujui Diserahkan


Sal
Awal Msk Klr
do

1 Buah Solatif Bening 0 0 0 0 1


2 Buah Clip Kertas Debos Ukuran Db-107 19 mm 0 0 0 0 3
3 Pak Kertas Kop Hijau 0 0 0 0 1
4 Pak Kertas A4 70 Gram 0 0 0 0 4
5 Pak Clips Kertas Kecil Ukuran 25 mm 0 0 0 0 3
6 Buah Klip Plastik Skat Kertas Kecil 0 0 0 0 3
7 Pak Amplop Kop Kecil 0 0 0 0 2
8 Pak Amplop Kop Besar 0 0 0 0 2
9 Pak Amplop Polos Kecil 0 0 0 0 2
10 Pak Kwitansi 0 0 0 0 2
11 Pak Tisu Gulung 0 0 0 0 4
12 Pak Tisu Kotak 0 0 0 0 4
13 Pak Buku Folio Besar 500 Lembar 0 0 0 0 2
14 Buah Handscraf Cuci Tangan 0 0 0 0 2
15 Buah Pita Epson LQ-2190 0 0 0 0 5

Mengetahui : Pemohon :
Tim Pembelian Barang

Reno Laksono, SE NS. H. Agus Mutholib. M.A.P


Pjs. Ka. Unit Logistik Ka. Subag Kepegawaian

Anda mungkin juga menyukai