PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

KECAMATAN TENAYAN RAYA

KELURAHAN REJOSARI

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini adalah kepala Kelurahan Rejosari, Kecamatan

Tenayan Raya, menerangkan bahwa:

1. Nama :
2. Tempat tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. No . KK :
5. NIK :
6. Kewarganegaraan :
7. Agama :
8. Pekerjaan :
9. Status Perkawinan :
10. Alamat :

Yang bersangkutan adalah Penduduk sesuai dengan alamat tersebut diatas dan saat ini
yang bersanggkutan tinggal dan berdomisili di Kelurahan Rejosari, Kecamatan Tenayan Raya

Menerangkan bahwa kartu keluarga yang bersangkutan baru di terbitkan pada tanggal
25 November 2021 dikarnakan ada pengurangan anggota keluarga (abang) Menikah, dan
anak tersebut telah masuk dalam Kartu Keluarga sejak tanggal 07 Desember 2009

Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan pendaftaran sekolah demikian

surat keterangan ini di buat menjadikan periksa dan dapatnya dipergunakan sebagai mana
mestinya

Pekanbaru,
Yang bersangkutan
KEPALA KELURAHAN REJOSARI