PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS SOSIAL
Jalan Pahlawan Nomor 45 Sidoarjo
Telepon. 031-8921483
Email : dinsos.sidoarjo@sidoarjokab.go.id Website :dinsos.sidoarjokab.go.id

Sidoarjo, 4 Juli 2022

Kepada
Nomor : 460/ 6247 /438.5.6/2022 Yth. Direktur RSU
Sifat : Penting Anwar Medika
Lampiran : - Di
Perihal : Rekomendasi Jaminan Kesehatan SIDOARJO
Masyarakat Miskin (JKMM)

Bersama ini kami beritahukan bahwa :

Nama : SURIYAH
Umur : 56 Tahun
Alamat : Gading RT 010 RW 003 Desa Mindugading
Kecamatan Tarik Kabupaten Sidoarjo

adalah Masyarakat Miskin yang saat ini sedang sakit dan membutuhkan perawatan di
Rumah Sakit Umum Anwar Medika sejak tanggal 2 Juli 2022, yang bersangkutan
termasuk masyarakat kategori khusus penerima Bantuan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Miskin di Kabupaten Sidoarjo.
Apabila terdapat biaya perawatan yang sudah dibayarkan oleh pasien, maka biaya
tersebut tidak diperhitungkan dalam Bantuan Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin di
Kabupaten Sidoarjo. Surat ini berlaku 1 (satu) bulan sejak pasien masuk.

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA DINAS SOSIAL

KABUPATEN SIDOARJO

Drs. AHMAD MISBAHUL MUNIR, M.Si

Pembina TK. I
NIP. 19680411 198908 1 001
Nomor : 460/1274/438.5.6/2022

Tembusan :
Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.