LAMPIRAN 3

DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Rumah Sakit : Ruang :

Alamat Rumah Sakit : Bulan :

SANGAT
N SANGA BAI CUKU KURAN
INDIKATOR TINDAKAN KURAN
o T BAIK K P G
G
1 CUCI TANGAN Air Bersih
Mengalir
Sabun Cair
Lap kering dan
bersih
Petugas tampak
mencuci tangan
dan
mengeringkan
tangan
Melepaskan
sarung tangan
setelah kontak
dengan pasien
2 ALAT Sarung Tangan
PELINDUNG Bersih
Sarung tangan
steril
Sarung tangan
rumah tangga
Masker
Gaun/schort
Pelindung
wajah
Pelindung kaki
Tutup kepala
3 DEKONTAMINAS Larutan klorin
I ALAT 0,5 %
Wadah plastic
Alat direndam
dalam klorin
10 menit
Alat steril
disimpan dalam
wadah kering
dan bersih
4 PENGGELOLAAN Wadah tahan
ALAT TAJAM tusuk
Isi wadah
kurang dari ¾
 penuh
Tidak ada
bagian tajam
yang keluar
Jarum tidak
disarungkan
Penyarung satu
tangan
5 LIMBAH Sampah dipisah
sesuai jenis
Tidak ada
sampah
terkontaminasi
Incinerator dan
atau IPAL
berfungsi
dengan baik

Keterangan

SANGAT BAIK : ≥90 % PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR

BAIK : 70-89 % PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
CUKUP : 60-69 % PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
KURANG : 50-59 % PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
SANGAT KURANG : < 50 % PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR