HIPPII PUSAT

TOOLS AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

Hari / Tanggal Audit :

ruang :
Auditor :
BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

No ITEM YA TIDAK KET

1 Tersedia sabun cair di setiap wastafel      
2 Tersedia tissue kertas/handuk sekali pakai di setiap      
wastafel
3 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat      

4 Fasilitas cuci tangan bersih (washtafel/botol cairan      

antiseptic
5 Ada tempat sampah di bawah wastafel      

6 Tersedia handrub di setiap ruangan      

7 Tersedia poster kebersihan tangan      

8 Label tanggal pengisian pada botol handrub/cairan      

antiseptic

  Total      
         

Skoring : Jumlah Ya x 100% =

Jumlah Ya dan Tdk