SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Arizal AK
Alamat : Sinapa Piliang
Pekerjaan : Swasta
No Hp : 081276967821

Bahwa saya selaku suami dari pasien an. Ivo Fauzia bersedia untuk melunasi biaya
persalinan operasi istri saya, kepada pihak RSIA ANANDA sebelum waktu jatuh
tempo. Adapun total biayanya sebesar Rp. 5.585.000,- yang sudah dibayar Rp.
5.000.000,- dan sisa biaya yang harus saya lunasi sebesar Rp. 585.000,- dengan waktu
jatuh tempo tanggal 19 Oktober 2020.

Apabila saya tidak dapat melunasi biaya tersebut diatas, maka jaminan yang saya
berikan berupa KTP asli suami istri dapat dilaporkan pada pihak yang berwajib.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Solok, 12 Oktober 2020

Kasir, Pemberi Pernyataan,

Dian Hidayani, S.E Arizal AK