RSIA AFDILA

SERAH TERIMA PASIEN DARI UNIT LAIN KE IBS

IDENTITAS PASIEN NOMOR REKAM MEDIS
(Diisi oleh Perekam medis)
_ _
Nama Pasien : .........................................................................
TTL : ……………………………………………………………………..
Ruang : .....................................
 Cardiac Cath Minimum Invasive Surgery
S  Darurat Terencana

Diagnosis Pra Op : .......................................................

Rencana Ops : .............................................................
RPD: Asma HT DM Aritmia Hepatitis
Renal F Liver F Psyc Lain2 :....................
Isolasi : HIV TB HEPATITIS
LAIN2 : .............

Alergi : Tidak Ya ............................................

Darah : Tidak ada Ada ...... Pack. Jenis .......... Gol. ........................

B
Marking : Tidak perlu Perlu

Informed consent : Tidak Ada

Foto : Tidak Ada .......................... Jml. ...........

Lab. : Tidak Ada ................................................

Alat bantu : Tidak Ada ....................................
Vital sign : TD ..........mmhg, N .........../mnt,
S ..........◦C, RR ............./mnt
Denyut jantung janin : ……………………………..x/m
Kesadaran : Sadar Tidak sadar
Lain2 : .............................................
Keluarga menunggu di : R.Tunggu Ruangan

Kontak person : ........................... Telp. ......................

A Siap ditranspor Ditranspor dengan intervensi

Didampingi oleh : Transporter Perawat Dokter

Transpor dengan : Kursi roda Branchard Bed

Medikasi khusus : ..............................................

R
Perawatan lanjutan : .........................................

Petugas/Keluarga, Petugas Penerima,

................................. .................................
Jam/Tgl/Bln/Th ................../................/.............../.......................