FORMULIR PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI ‘SELEKSI PENERIMAAN CALON TARUNA DAN TARUNI (SiPENCATAR) KEMENTERIAN PERHUBUNGAN TAHUN 2022 NAMA LENGKAP MUHAMMAD RELLY AL AZHARI ‘TEMPAT/TANGGAL LAHIR LUBUKLINGGAU/ 13-02-2004 NO KTP/NIK KK + 3603171302040003/1707112202120001 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI AGAMA : ISLAM ALAMAT : TANGUA DUSUN, II RT/RW 000/000 KEL/DESA TANGUA KECAMATAN URAM JAYA NO HP 087884472402 EMAIL + MRELLYALAZHARI1@GMAILCOM 'silah seluruh Pernyataan dibawah ini dengan benar denga "YA" atau “TIDAK”. Saya menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun Akademik 2022/2023, In cara membubuhkan tanda V atau V pada kolom Saya bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran. ‘Saya sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara dan/atau hamil dan/atau melahirkan. Saya bersedia untuk tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan dan pendidikan pada Perguruan Tinggi Kementerian Perhubungan. Saya bersedia untuk menaati segala peraturan yang beriaku pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan. Saya bersedia untuk diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal antara lain mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan (perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan Iain-lain), melakukan tindakan asusila atau penyimpangan seksual. Saya bersedia membayar biaya penunjang akademik dan biaya permakanan sesual dengan ketentuan Perundangan yang berlaku. ‘Saya bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang ditanggung oleh Pemerintah apabila dikemudian hari mengundurkan diri atau dikeluarkan. Saya bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik indonesia (NKRi) atau atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. WANN SIS SSNS 10 Saya tidak pernah terlibat dan bersedia tidak akan pernah terlibat dalam penagunaan dan/atau pendistribusian obat-obatan terlarang, narkoba, zat adiktif dan psikotropika.‘Saya bersedia mengisi formulir anamnesa dan menceritakan segala Riwayat penyakit yang diderita, kecelakaan yang pernah dialami, cacat bawaan serta adanya kelainan. Yv 2 Saya bersedia untuk dilakukan pemeriksaan Kesehatan fisik secara menyeluruh ((termasuk Pengambilan urine dan darah untuk pemeriksaan HbsAg, BUN, Creatinin, Pemeriksaan Narkoba, HIV, Tes Kehamilan untuk perempuan) serta pemeriksaan EKG, Audiometri dan Foto Thorax oleh RS / Dokter yang ditunjuk BPSDM Perhubungan dalam rangka pemeriksaan Kesehatan. ‘Saya setuju berkas hasil pemeriksaan lengkap catatan medik hasil pemeriksaan Kesehatan tetap disimpan oleh Pihak Sekolah yang dituju dan menjadi hak Panitia Seleksi Penerimaan Taruna/i. 14 Saya setuju hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh RS/ Dokter yang ditunjuk oleh BPSDM Perhubungan bersifat final dan hasil pemeriksaan ini tidak dipertentangkan dengan hasil pemeriksaan lain diluar yang dilakukan oleh RS/Dokter selain tersebut diatas, 15 ‘Saya setuju diberikan sanksi pidana atau dikeluarkan dari Pendidikan apabila memberikan petunjuk yang keliru tentang kesehatan yang dapat membahayakan diri sendiri dan orang lain yang pada akhirnya dapat merugikan Negara. 16 Saya setuju hasil pemeriksaan kesehatan sesual STATUS PRESENT (kondisi Kesehatan pada saat pemeriksaan kesehatan dilakukan). 7 ‘Saya setuju untuk melepas Kawat Gigi jika diterima sebagai Taruna/taruni. 18 ‘Saya bersedia mengikuti prosedur pencegahan penyebaran Covid-19 selama pelaksanaan rangkaian tes dengan segala ketentuannya, 19 Saya tidak memiliki Riwayat buta warna parsial maupun total, 20 ‘Saya memiliki tinggi badan yang memenuhi persyaratan yang telah ditentukan dalam engumuman penerimaan SIPENCATAR kementerian Perhubungan Tahun 2022. “*Keterangan : jika jawaban kosong akan dianggap “TIDAK” untuk seluruh pertanyaan dan dianggap tidak memenuhi persyaratan administrasi. Saya menyatakan bahwa keterangan jawaban yang saya isi sudah benar dan tanpa paksaan dari pihak manapu Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa Saya memberikan keterangan jawaban yang tidak ses dengan keadaan yang sebenamya, Saya bersedia dikeluarkan dari Perguruan Tinggi Kementerian Perhubung: tanpa mengajukan keberatan Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya, TANGUA 27-4-2022 Mengetahui Orang Tua wae (AHMAD AZHARI) (MUHAMANAD RELLY ALAZHARI)SURA‘ ATI [SUI HASIL SIPI TAR Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : MUHAMMAD RELLY AL AZHARI ‘Tempat/Tgl Lahir : LUBUKLINGGAU/ 13-02-2004 No. KTP/NIK KK: 3603171302040003/1707112202120001 Jenis Kelamin — ; LAKI-LAKT Agama : ISLAM Alamat TANGUA DUSUN. II RT/RW 000/000 KEL/DESA TANGUA KECAMATAN URAM JAYA No. Telepon/HP —: 087884472402 Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun Akademik 2022/2023 dan sanggup dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran/seleksi, Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesunggubnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ‘TANGUA 27-4-2022 Mengetahui, Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan, (AHMAD AZHARI)SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) TIDAK BUTA WARNA ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama MUHAMMAD RELLY ALAZHARI Tempat/Tanggal Lahir : LUBUKLINGGAU/ 13-02-2004 Nomor KTP 3603171302040003 Alamat TANGUA DUSUN. II RT/RW 000/000 KEL/DESA TANGUA KECAMATAN URAM JAYA Sehubungan dengan pendaftaran Seleksi Penerimaan Calon Tarunali_ Kementerian Perhubungan Tahun 2022, dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak memiliki rwayat buta wana baik parsial’maupun total. Apabila di kemudian han temyata ditemukan bahwa surat pemyataan yang Saya tandatangani tidak sesuai dengan keadaan yang sebenamya, Saya bersedia dikeluarkan dari Perguruan Tinggi Kementerian Perhubungan tanpa mengajukan keberatan, Demikian pemyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperunya. TANGAU 27-4-2022 Mengetahui Orang Tua he (AHMAD AZHARI)