I.

Identitas Pekerjaan
Nama Pekerjaan
Waktu Pelaksanaan
Ketua Pelaksana
Tenaga Kerja
Konsultan Perencana
Kontraktor Pelaksana
Konsultan Pengawas

II. Lokasi Pekerjaan

Gedung
Lantai
Risk Level Rendah / Sedang / Tinggi / Sangat Tinggi
PRE CONTRUCTION
No Identifikasi Ya Tidak NA Keterangan
1 Sterilisasi area proyek
2 Pemasangan bouplank
3 Pemasangan safety net
4 Pemasangan papan proyek
5 Pemasangan garis batas area
pekerjaan
6 Kontraktor memiliki data lengkap
setiap pekerja serta sistem kerjanya
7 Semua pekerja telah mendapat
perlindungan jaminan keselamatan
( pada pekerjaan dengan jangka
waktu 6 bulan
8 Area proyek dan rumah sakit bebas
dari asap rokok dan puntung rokok
9 Kontraktor menyediakan APD sesuai
jenis pekerjaan dan jumlah pekerja
10 Pekerja menggunakan APD selama
melaksanakan pekerjaan
11 Bahan berbahaya dan beracun (B3)
yang digunakan di proyek disimpan
secara khusus
12 Menerapkan 5R