FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA MAHASISWA PRODI SARJANA

TERAPAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU TA. 2022/2023

I. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga : Ferlio Saputra
2. Alamat dan telepon : Jl. Sadang 2 No. 37 Kel. Lingkar Barat, Kec. Gading Cempaka
3. Pekerjaan kepala keluarga : Karyawan Swasta
4. Pendidikan Kepala Keluarga : SMA
5. Komposisi Keluarga : Ayah, Ibu, dan Anak
NO Nama JK Hubungan Umur Pnddk Status Imunisasi KET
Dgn
Kepala
Keluarga
BCG Polio DPT Hepatitis Campak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

1. Keenan Al Habib L Anak  f

Kandung e
f
f

Genogram (tiga generasi) :

1
 6. Tipe Keluarga : Keluarga Tradisional (Ayah, Ibu, dan Anak)

7. Suku Bangsa : Melayu Kota

8. Agama : Islam

9. Status Sosial Ekonomi : Menengah Atas

10. Aktifitas Rekreasi Keluarga : Keluarga mengatakan paling tidak rekreasi atau jalan-jalan bersama
minimal sebulan sekali. Keluarga rutin nonton televisi bersama.

II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

11. Tahap Perkembangan Keluarga saat ini :

Keluarga Tn.G ( 42

12. Tahap Perkembangan Keluarga yang belum Terpenuhi :

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

13. Riwayat Keluarga Inti :

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

14. Riwayat keluarga sebelumnya :

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

III. LINGKUNGAN

2
15. Karakteristik Rumah : Karakteristik rumah yang ditinggali klien adalah bersih dan nyaman
16. Denah Rumah :

3
 17. Karakteristik tetangga dan Komunitas RW : Karakteristik tetangga klien adalah saling peduli dan
perhatian. Hal ini dibuktikan dengan klien mengatakan klien dan tetangganya sering kali bertukar
lauk pauk dan jika ada tetangga ataupun klien mengadakan acara, maka tetangga akan kerap
membantu.

18. Mobilitas Geografis Keluarga :

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

19. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan masyarakat :

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

20. Sistem Pendukung Keluarga :

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

IV. STRTUKTUR KELUARGA

21. Pola Komunikasi Keluarga :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

22. Struktur Kekuatan Keluarga :

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

23. Struktur Peran Formal dan Informal :

...........................................................................................................................................................
4
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

5
 24. Nilai dan Norma dalam Keluarga : Nilai dan norma yang diterapkan kan klien adalah sang anak
tidak diperbolehkan menginap baik itu ditempat neneknya ataupun orang lain tanpa orangtua sang
anak (klien).

V. FUNGSI KELUARGA

25. Fungsi Afektif : Keluarga saling menyayangi satu sama lain.

26. Fungsi Sosial : Keluarga memiliki hubungan sosial yang baik. Tiap bulannya klien menghadiri
arisan. Klien juga turut kerja bakti di rukun tetangga

27. Fungsi Perawatan Keluarga :

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

28. Fungsi Reproduksi : Keluarga memiliki satu anak yang masih berusia 8 bulan, klien mengatakan
juga berencana untuk menambah keturunan (anak). Saat ini ibu menggunakan alat kontrasepsi KB

29. Fungsi Ekonomi : Ekonomi klien sudah dapat dikategorikan baik. Klien sudah memiliki rumah
pribadi, kendaraan pribadi (motor). Klien (suami dan istri) sama-sama bekerja dan menghasilkan
uang +- Rp. 5.000.000/bulan.

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

30. Stresor jangka pendek dan Panjang :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

31. Kemampuan keluarga Berespon terhadap situasi / stresor :

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

32. Strategi Koping yang Digunakan :

...........................................................................................................................................................
6
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

7
 33. Strategi Adaptasi Disfungsional
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

VII.PEMERIKSAAN FISIK ( HEAD TO TOE ) ( Dikaji pada setiap anggota keluarga )

NO VARIABEL NAMA ANGGOTA KELUARGA

Tn. Ny. An. An.

1 Riwayat penyakit saat
ini

2 Keluhan yang
dirasakan

3 Riwayat penyakit
sebelumnya

4 Tanda-tanda vital

5 Kepala

6 Leher

7 Thoraks

8 Abdomen

9 Esktremitas

10 Kulit

11 Genetalia

VIII. HARAPAN KELUARGA

8
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

9
IX. ANALISIS DATA

No DATA MASALAH KEPERAWATAN

Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Subjektif :

Data Objektif :

1
0
X. PRIORITAS MASALAH
DX. I . …………………………………………………………………………………………….

No Kriteria Skor Bobot Pembenaran

1 Sifat Masalah 1
Skala : Tidak / Kurang Sehat 3
Ancaman Kesehatan 2
Keadaaan Sejahtera 1
2 Kemungkinan Masalah dapat diubah 2
Skala : Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
3 Potensial Masalah Untuk dicegah 1
Skala : Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya Masalah 1
Skala : Masalah Berat harus segera di tangani 2
Adanya Masalah tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah Tidak Dirasakan : 0
Jumlah

Dx 2. . ………………………………………………………………………………………………….

No Kriteria Skor Bobot Pembenaran

1 Sifat Masalah 1
Skala : Tidak / Kurang Sehat 3
Ancaman Kesehatan 2
Keadaaan Sejahtera 1
2 Kemungkinan Masalah dapat diubah 2
Skala : Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
3 Potensial Masalah Untuk dicegah 1
Skala : Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya Masalah 1
Skala : Masalah Berat harus segera di tangani 2

1
1
 Adanya Masalah tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah Tidak Dirasakan : 0
Jumlah

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………

1
2
XII.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No. Diagnosis NOC NIC

1. Domain …………. TUK 1: ………………………. (5246) NIC………………………..
(Kode) Noc
Kelas …………… Aktivitas:
(Kode) Noc
(Kode) Diagnosa………………. 1.

TUK 2: ………………………. 2.
(Kode) Noc
3.
(Kode) Noc
4.

TUK 3: ………………………. 5.
(Kode) Noc
6.
(Kode) Noc
7.

TUK 4 : ………………………. dst

(Kode) Noc
(Kode) Noc

TUK 5 : ……………………….
(Kode) Noc
(Kode) Noc

1
NB : Rencana dibuat untuk kelima tujuan sesuai tugas keluarga

2
XIII. PELAKSANAAN DAN EVALUASI

Tanggal
Diagnosis Implementasi Evaluasi (SOAP)
dan Waktu

S:

O:

A:

P:
-