Lampiran III

Surat : Pendataan Tenaga Non ASN

Nomor : 872/ /07.2/2022
Tanggal : 01 Agustus 2022
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK - II

Nama : Yuli Widianingsih, A.Md.Kep

Nama Instansi : Puskesmas Lambu

Tanggal SK Jabatan
Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Pembayaran
No NIK Nomor SK ( dd-mm- ( dd-mm-yyyy ) ( dd-mm-yyyy ) Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK Honorarium/Gaji ( APBD )
yyyy ) Kode Nama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
445/21/Pusk./ Perawat
1 5206125205891002 I/2010 1/3/2010 1/3/2010 1/7/2020 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu terampil Perawat Terampil Kepala Puskesmas -

824/28- Perawat
2 5206125205891002 7/07.2/2021 1/7/2020 1/1/2020 2/1/2021 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu terampil Perawat Terampil Bupati Bima DAU

824/55/07.2/2
3 5206125205891002 021 2/1/2021 1/1/2021 12/31/2021 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Perawat Terampil Bupati Bima DAU

824/1490/07.2 Perawat
4 5206125205891002 /2021 12/31/2021 1/1/2022 12/31/2022 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu terampil Perawat Terampil Bupati Bima DAU

*) Yang di isi diatas sebagai Contoh.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja "Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melaluai
mekanisme pengadaan barang jasa.

Keterangan Pengisian
1 Nomor urut
2 NIK tenaga Non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ke tiga
 Lampiran III
Surat : Pendataan Tenaga Non ASN
Nomor : 872/ /07.2/2022
Tanggal : 01 Agustus 2022
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK - II

Nama : HARTINI
Nama Instansi : Puskesmas Lambu

Tanggal SK Jabatan
Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Pembayaran
No NIK Nomor SK ( dd-mm- ( dd-mm-yyyy ) ( dd-mm-yyyy ) Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK Honorarium/Gaji ( APBD )
yyyy ) Kode Nama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
800/17/Pusk/
1 5206066705831003 I/2004 17-01-2004 17-01-2004 04-10-2005 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Pengadministrasi Umum Kepala Puskesmas -

824.016/240.01
2 5206066705831003 0.2005 14-10-2005 14-10-2005 31-12-2020 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Pengadministrasi Umum Bupati Bima APBD

824/67/07.2/2
3 5206066705831003 021 01-02-2021 01-01-2021 31-12-2021 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Pengadministrasi Umum Bupati Bima APBD

824/1497/07.2
4 5206066705831003 /2001 31-12-2021 01-01-2022 31-12-2022 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Pengadministrasi Umum Bupati Bima APBD

*) Yang di isi diatas sebagai Contoh.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja "Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melaluai
mekanisme pengadaan barang jasa.

Keterangan Pengisian
1 Nomor urut
2 NIK tenaga Non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ke tiga
 Lampiran III
Surat : Pendataan Tenaga Non ASN
Nomor : 872/ /07.2/2022
Tanggal : 01 Agustus 2022
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK - II

Nama : ERWIN ADI SUCIPTO

Nama Instansi : Puskesmas Lambu

Tanggal SK Jabatan
Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Pembayaran
No NIK Nomor SK ( dd-mm-yyyy ( dd-mm-yyyy ) ( dd-mm-yyyy ) Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK Honorarium/Gaji ( APBD )
) Kode Nama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
410/05/Pusk/
1 5206061905841003 I/2007 05-01-2007 05-01-2007 01-01-2017 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Supir Kepala Puskesmas -

2 5206061905841003 01-01-2017 29-12-2017 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Supir Bupati Bima DAU

824/936/07.2/
3 5206061905841003 2017 29-12-2017 01-01-2018 31-12-2018 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Supir Bupati Bima DAU

4 5206061905841003 824/678/07.2/ 31-12-2018 01-01-2019 30-12-2019 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Supir Bupati Bima DAU
2018

5 5206061905841003 824/33.8/07.2/ 30-01-2019 01-01-2020 07-01-2020 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Supir Bupati Bima DAU
2019

6 5206061905841003 824/28- 07-01-2020 01-01-2020 01-02-2021 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Supir Bupati Bima DAU
8/07.2/2020

7 5206061905841003 824/56/07.2/2 01-02-2021 01-01-2021 31-12-2021 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Supir Bupati Bima DAU
021

8 5206061905841003 824/1490/07.2 31-12-2021 01-01-2022 31-12-2022 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Supir Bupati Bima DAU
/2021

*) Yang di isi diatas sebagai Contoh.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja "Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melaluai
mekanisme pengadaan barang jasa.

Keterangan Pengisian
1 Nomor urut
2 NIK tenaga Non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ke tiga
 Lampiran III
Surat : Pendataan Tenaga Non ASN
Nomor : 872/ /07.2/2022
Tanggal : 01 Agustus 2022
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK - II

Nama : ANIYATI, SKM

Nama Instansi : Puskesmas Lambu

Tanggal SK Jabatan
Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Pembayaran
No NIK Nomor SK ( dd-mm- ( dd-mm-yyyy ) ( dd-mm-yyyy ) Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK Honorarium/Gaji ( APBD )
yyyy ) Kode Nama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
800/235/ Kepala Puskesmas Sape
1 5206065503821005 Pusk./IV/2005 11-04-2005 11-04-2005 13-10-2005 Pemerintah kabupaten Bima UPT Puskesmas Sape Selatan Nutrisionis Selatan -

824.016/240.01
2 5206065503821005 0.2005 14-10-2005 14-10-2005 31-01-2021 Pemerintah kabupaten Bima UPT Puskesmas Sape Selatan Nutrisionis Bupati Bima APBD

824/67/07.2/2
3 5206065503821005 021 01-02-2021 01-01-2021 31-12-2021 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Nutrisionis Bupati Bima APBD

4 5206065503821005 824/1497/07.2 31-12-2021 01-01-2022 31-12-2022 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Nutrisionis Bupati Bima APBD
/2021

*) Yang di isi diatas sebagai Contoh.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja "Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melaluai
mekanisme pengadaan barang jasa.

Keterangan Pengisian
1 Nomor urut
2 NIK tenaga Non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ke tiga
 Lampiran III
Surat : Pendataan Tenaga Non ASN
Nomor : 872/ /07.2/2022
Tanggal : 01 Agustus 2022
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK - II

Nama : SAHRINA, S.Sos

Nama Instansi : Puskesmas Lambu

Tanggal SK Jabatan
Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Pembayaran
No NIK Nomor SK ( dd-mm-yyyy ( dd-mm-yyyy ) ( dd-mm-yyyy ) Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK Honorarium/Gaji ( APBD )
) Kode Nama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
800/452/
1 5206126403821008 Pusk.X/2003 07-10-2003 07-10-2003 14-10-2005 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Pengadministrasi Umum Kepala Puskesmas -

824.016/240.01
2 5206126403821008 0.2005 14-10-2005 14-10-2005 01-02-2021 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Pengadministrasi Umum Kepala Puskesmas APBD

824/67/07.2/2
3 5206126403821008 021 01-02-2021 01-01-2021 31-12-2021 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Pengadministrasi Umum Bupati Bima APBD

4 5206126403821008 824/1497/07.2 31-12-2021 01-01-2022 31-12-2022 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Pengadministrasi Umum Bupati Bima APBD
/2001

*) Yang di isi diatas sebagai Contoh.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja "Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melaluai
mekanisme pengadaan barang jasa.

Keterangan Pengisian
1 Nomor urut
2 NIK tenaga Non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ke tiga
 Lampiran III
Surat : Pendataan Tenaga Non ASN
Nomor : 872/ /07.2/2022
Tanggal : 01 Agustus 2022
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK - II

Nama : EVI AS'ADATNI JAUHARI, SKM

Nama Instansi : Puskesmas Lambu

Tanggal SK Jabatan
Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Pembayaran
No NIK Nomor SK ( dd-mm-yyyy ( dd-mm-yyyy ) ( dd-mm-yyyy ) Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK Honorarium/Gaji ( APBD )
) Kode Nama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
445/1033/VI/
1 5206066803800001 2011 16-06-2011 16-06-2011 01-09-2017 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Sape Tenaga Promkes Kepala Puskesmas -

824/803/07.2/
2 5206066803800001 2017 07-09-2017 01-09-2017 31-12-2017 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Langgudu Penyuluh Kesehatan Bupati Bima DAU

824/953/07.2/
3 5206066803800001 2017 29-12-2017 01-01-2018 '31-12-2018 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Langgudu Penyuluh Kesehatan Bupati Bima DAU

4 5206066803800001 824/33- 30-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Penyuluh Kesehatan Bupati Bima DAU
10/07.2/2019

5 5206066803800001 824/28- 07-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Penyuluh Kesehatan Bupati Bima DAU
7/07.2/2020

6 5206066803800001 824/55/07.2/2 01-02-2021 01-01-2021 31-12-2021 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Penyuluh Kesehatan Bupati Bima DAU
021

7 5206066803800001 824/1490/07.2 31-12-2021 01-01-2022 31-12-2022 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Penyuluh Kesehatan Bupati Bima DAU
/2021

*) Yang di isi diatas sebagai Contoh.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja "Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melaluai
mekanisme pengadaan barang jasa.

Keterangan Pengisian
1 Nomor urut
2 NIK tenaga Non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ke tiga
 Lampiran III
Surat : Pendataan Tenaga Non ASN
Nomor : 872/ /07.2/2022
Tanggal : 01 Agustus 2022
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK - II

Nama : Nurhayati, SKM

Nama Instansi : Puskesmas Lambu

Tanggal SK Jabatan
Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Pembayaran
No NIK Nomor SK ( dd-mm-yyyy ( dd-mm-yyyy ) ( dd-mm-yyyy ) Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK Honorarium/Gaji ( APBD )
) Kode Nama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
445/1039/01.2.
1 5206124506921007 2/2015 12/1/2015 12/1/2015 12/31/2022 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Penyuluh Kesehatan Masyarakat Kepala Puskesmas Lambu -

445/008/01.2.2
2 5206124506921007 /2016 01/01/2016 01/01/2016 31-12-2016 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Pcare Kepala Puskesmas Lambu JKN

445/009/01.2.2
3 5206124506921007 /2017 01/01/2017 01/01/2017 31-12-2017 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Pcare Kepala Puskesmas Lambu JKN

4 5206124506921007 445/008/01.2.2 01/01/2018 01/01/2018 31-12-2018 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Pcare Kepala Puskesmas Lambu JKN
/2018

5206124506921007 445/011/01.2.2 01/01/2019 01/01/2019 31-12-2019 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Pcare Kepala Puskesmas Lambu JKN
/2019

5206124506921007 445/010/01.2.2 01/01/2020 01/01/2020 31-12-2020 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Pcare Kepala Puskesmas Lambu JKN
/2020

5 5206124506921007 445/011/01.2.2 01/01/2021 01/01/2021 31-12-2021 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Pcare Kepala Puskesmas Lambu JKN
/2021

6 5206124506921007 445/005/01.2.2 01/01/2022 01/01/2022 31-12-2022 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Pcare Kepala Puskesmas Lambu JKN
/2022

*) Yang di isi diatas sebagai Contoh.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja "Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melaluai
mekanisme pengadaan barang jasa.

Keterangan Pengisian
1 Nomor urut
2 NIK tenaga Non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ke tiga
 Lampiran III
Surat : Pendataan Tenaga Non ASN
Nomor : 872/ /07.2/2022
Tanggal : 01 Agustus 2022
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK - II
Nama : Ika Nurhiziryati, SKM
Nama Instansi : Puskesmas Lambu
Tanggal SK Jabatan
No NIK Nomor SK ( dd-mm-yyyy Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK Pembayaran
) ( dd-mm-yyyy ) ( dd-mm-yyyy ) Kode Nama Honorarium/Gaji ( APBD )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 5206066707930001 445/1039/01.2. 9/1/2015 9/1/2015 12/31/2022 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Penyuluh Kesehatan Masyarakat Kepala Puskesmas Lambu -
2/2015

2 5206066707930001 445/009/01.2.2 01/01/2016 01/01/2016 31/12/2016 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Pcare Kepala Puskesmas Lambu JKN
/2016
445/010/01.2.2
3 5206066707930001 /2017 01/01/2017 01/01/2017 31/12/2017 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Pcare Kepala Puskesmas Lambu JKN

4 5206066707930001 445/009/01.2.2 01/01/2018 01/01/2018 31/12/2018 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Pcare Kepala Puskesmas Lambu JKN
/2018
445/012/01.2.2
5206066707930001 /2019 01/01/2019 01/01/2019 31/12/2019 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Pcare Kepala Puskesmas Lambu JKN

5206066707930001 445/011/01.2.2 01/01/2020 01/01/2020 31/12/2020 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Pcare Kepala Puskesmas Lambu JKN
/2020
445/012/01.2.2
5 5206066707930001 /2021 01/01/2021 01/01/2021 31/12/2021 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Pcare Kepala Puskesmas Lambu JKN

6 5206066707930001 445/006/01.2.2 01/01/2022 01/01/2022 31/12/2022 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Pcare Kepala Puskesmas Lambu JKN
/2022
*) Yang di isi diatas sebagai Contoh.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja "Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melaluai
mekanisme pengadaan barang jasa.

Keterangan Pengisian
1 Nomor urut
2 NIK tenaga Non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ke tiga
 Lampiran III
Surat : Pendataan Tenaga Non ASN
Nomor : 872/ /07.2/2022
Tanggal : 01 Agustus 2022
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK - II
Nama : Siti Andi, A.Md.Pk
Nama Instansi : Puskesmas Lambu
Tanggal SK Jabatan
No NIK Nomor SK ( dd-mm-yyyy Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK Pembayaran
( dd-mm-yyyy ) ( dd-mm-yyyy ) Kode Nama Honorarium/Gaji ( APBD )
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 5206064206881008 445/508/01.2.2 9/16/2017 9/16/2017 12/31/2022 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Loket Kepala Puskesmas Lambu -
/2017

2 5206124812840003 445/010/01.2.2 01/01/2018 01/01/2018 12/31/2018 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Pcare Kepala Puskesmas Lambu JKN
/2018

3 5206124812840003 445/013/01.2.2 01/01/2019 01/01/2019 1/1/2019 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Pcare Kepala Puskesmas Lambu JKN
/2019
445/012/01.2.2
4 5206124812840003 /2020 01/01/2020 01/01/2020 1/2/2019 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Pcare Kepala Puskesmas Lambu JKN

5 5206124812840003 445/013/01.2.2 01/01/2021 01/01/2021 1/3/2019 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Pcare Kepala Puskesmas Lambu JKN
/2021
445/007/01.2.2
6 5206124812840003 /2022 01/01/2022 01/01/2022 1/4/2019 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Petugas Pcare Kepala Puskesmas Lambu JKN

*) Yang di isi diatas sebagai Contoh.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja "Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melaluai
mekanisme pengadaan barang jasa.

Keterangan Pengisian
1 Nomor urut
2 NIK tenaga Non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ke tiga
 Lampiran III
Surat : Pendataan Tenaga Non ASN
Nomor : 872/ /07.2/2022
Tanggal : 01 Agustus 2022
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK - II
Nama : Sufiami, SKM
Nama Instansi : Puskesmas Lambu
Tanggal SK Jabatan
No NIK Nomor SK ( dd-mm-yyyy Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK Pembayaran
( dd-mm-yyyy ) ( dd-mm-yyyy ) Kode Nama Honorarium/Gaji ( APBD )
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 5206125201911003 445/93/01.2.2/ 9/1/2015 9/1/2015 12/31/2022 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Penyuluh Kesehatan Masyarakat Kepala Puskesmas Lambu -
2015

2 5206125201911003 188.4/538/06.2 4/6/2021 4/1/2021 12/31/2021 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Kontrak BOK Kepala Dinas Kesehatan BOK
/2021 Kabupaten Bima
3 5206125201911003 188.4/75/06.2/ 1/7/2022 1/1/2022 12/31/2022 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Kontrak BOK Kepala Puskesmas Lambu BOK
2022
*) Yang di isi diatas sebagai Contoh.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja "Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melaluai
mekanisme pengadaan barang jasa.

Keterangan Pengisian
1 Nomor urut
2 NIK tenaga Non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ke tiga
 Lampiran III
Surat : Pendataan Tenaga Non ASN
Nomor : 872/ /07.2/2022
Tanggal : 01 Agustus 2022
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK - II
Nama : Erfina, SKM
Nama Instansi : Puskesmas Lambu
Tanggal SK Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Jabatan Pembayaran
No NIK Nomor SK ( dd-mm-yyyy Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK
( dd-mm-yyyy ) ( dd-mm-yyyy ) Kode Nama Honorarium/Gaji ( APBD )
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
445/635/01.2.2
1 5206126310951003 9/1/2015 9/1/2015 12/31/2022 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Penyuluh Kesehatan Masyarakat Kepala Puskesmas Lambu -
/2020

2 5206125201911003 445/014/01.2.2 1/1/2021 1/1/2021 12/31/2021 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Juru Masak Kepala Puskesmas Lambu JKN
/2021

3 5206125201911003 445/011/01.2.2 1/1/2022 1/1/2022 12/31/2022 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Juru Masak Kepala Puskesmas Lambu JKN
/2022
*) Yang di isi diatas sebagai Contoh.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja "Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melaluai
mekanisme pengadaan barang jasa.

Keterangan Pengisian
1 Nomor urut
2 NIK tenaga Non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ke tiga
 Lampiran III
Surat : Pendataan Tenaga Non ASN
Nomor : 872/ /07.2/2022
Tanggal : 01 Agustus 2022
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK - II
Nama : RINA RAPUNG, A.Md. Kep
Nama Instansi : Puskesmas Lambu
Tanggal SK Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Jabatan Pembayaran
No NIK Nomor SK ( dd-mm-yyyy Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK
( dd-mm-yyyy ) ( dd-mm-yyyy ) Kode Nama Honorarium/Gaji ( APBD )
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 5206124812840003 445/1038/01.2. 01-10-2008 01-10-2008 31-12-2018 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Perawat Terampil Kepala Puskesmas Lambu -
2/2008

2 5206124812840003 824/675/7.2/2 01/01/2018 01-01-2019 31-12-2019 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Perawat Terampil Bupati Bima DAU
018

3 5206124812840003 824/33- 30-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Perawat Terampil Bupati Bima DAU
10/07.2/2019

4 5206124812840003 824/28- 07-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Perawat Terampil Bupati Bima DAU
7/07.2/2020
824/55/07.2/2
5 5206124812840003 021 01-02-2021 01-01-2021 31-12-2021 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Perawat Terampil Bupati Bima DAU

824/1490/07.2
6 5206124812840003 /2021 31-12-2021 01-01-2022 31-12-2022 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Perawat Terampil Bupati Bima DAU

*) Yang di isi diatas sebagai Contoh.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja "Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melaluai
mekanisme pengadaan barang jasa.

Keterangan Pengisian
1 Nomor urut
2 NIK tenaga Non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ke tiga
 Lampiran III
Surat : Pendataan Tenaga Non ASN
Nomor : 872/ /07.2/2022
Tanggal : 01 Agustus 2022
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK - II
Nama : RINA RAPUNG, A.Md. Kep
Nama Instansi : Puskesmas Lambu
Tanggal SK Jabatan
No NIK Nomor SK ( dd-mm-yyyy Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK Pembayaran
( dd-mm-yyyy ) ( dd-mm-yyyy ) Kode Nama Honorarium/Gaji ( APBD )
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
445/1038/01.2.
1 5206124812840003 2/2008 01-10-2008 01-10-2008 31-12-2018 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Perawat Terampil Kepala Puskesmas Lambu -

824/675/7.2/2
2 5206124812840003 018 01/01/2018 01-01-2019 31-12-2019 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Perawat Terampil Bupati Bima DAU

824/33-
3 5206124812840003 10/07.2/2019 30-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Perawat Terampil Bupati Bima DAU

824/28-
4 5206124812840003 7/07.2/2020 07-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Perawat Terampil Bupati Bima DAU

824/55/07.2/2
5 5206124812840003 021 01-02-2021 01-01-2021 31-12-2021 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Perawat Terampil Bupati Bima DAU

6 5206124812840003 824/1490/07.2 31-12-2021 01-01-2022 31-12-2022 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Perawat Terampil Bupati Bima DAU
/2021
*) Yang di isi diatas sebagai Contoh.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja "Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melaluai
mekanisme pengadaan barang jasa.

Keterangan Pengisian
1 Nomor urut
2 NIK tenaga Non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ke tiga