Lampiran III

Surat :
Nomor :
Tanggal :
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK - II

Nama : Srikandi Herlina Wati, A.Md.Kep

Nama Instansi : Puskesmas Lambu
Jabatan
Tanggal SK Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja
No NIK Nomor SK ( dd-mm-yyyy ) ( dd-mm-yyyy ) ( dd-mm-yyyy ) Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK
Kode Nama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
445/1152/ Perawat
1 5206125802920001 Pusk. 12/3/2012 12/3/2012 9/1/2017 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Perawat Kepala Puskesmas
/XII/2012 terampil

2 5206125802920001 824/803/07. 9/7/2017 9/1/2017 12/29/2017 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Perawat Perawat Bupati Bima
2/2017 terampil

3 5206125802920001 12/29/2017 1/1/2018 12/31/2018 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Perawat Perawat Bupati Bima
824/953/07. terampil
2/2017
824/33-
Perawat
4 5206125802920001 10/07.2/201 1/30/2019 1/1/2019 12/31/2019 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu terampil Perawat Bupati Bima
9
824/28- Perawat
5 5206125802920001 1/7/2020 1/1/2020 12/31/2020 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Perawat Bupati Bima
7/07.2/2020 terampil

6 5206125802920001 824/55/07.2 2/1/2021 1/1/2021 12/31/2021 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu Perawat Perawat Bupati Bima
/2021 terampil
824/1490/07 Perawat
7 5206125802920001 .2/2021 12/31/2021 1/1/2022 12/31/2022 Pemerintah kabupaten Bima Puskesmas Lambu terampil Perawat Bupati Bima

*) Yang di isi diatas sebagai Contoh.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja "Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti pembayaran honorarium dengan
mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melaluai mekanisme pengadaan barang jasa.

Keterangan Pengisian
1 Nomor urut
2 NIK tenaga Non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ke tiga
Pendataan Tenaga Non ASN
872/ /07.2/2022
01 Agustus 2022

Pembayaran
Honorarium/Gaji ( APBD )

12

DAU

DAU

DAU

DAU

DAU

DAU