SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : M. Fauzan, S.Pd

Tempat dan Tanggal Lahir : Bukittinggi, 7 Juli 1994
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : S1 Pendidikan Geografi
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raya Punggai No. 225 Kel. Surau Gadang, Kec. Nanggalo, Kota
Padang,
Prov. Sumatera Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, atau melakukan tindak pidana
dengan ancaman pidana 5 (lima) tahun atau lebih;

2. Tidak sedang menjadi pegawai dan tidak pernah diberhentikan dengan hormat
tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri
Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, Pegawai BUMN/BUMD, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Memiliki kualifikasi Pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;

6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;

7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau

sejenisnya dan/atau bebas dari narkotika;

8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia; dan

9. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
paling singkat 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai
Pegawai Negeri Sipil pada Badan Pembinaan Ideologi Pancasila.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat
khusus/tambahan yang dipersyaratkan pada Badan Pembinaan Ideologi Pancasila. Apabila
dikemudian hari saya mengingkari pernyataan yang telah saya buat ini, maka saya bersedia
menerima sanksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.

Padang , 26 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000,-

(M. Fauzan, S.Pd)