KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik :

2. NIS / NISN :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Dalam Keluarga :
7. Anak Ke :
8. Alamat Peserta Didik :

9. Nomor Telepon :
10. Sekolah Asal :
11. Diterima Di Sekolah ini
a. Di Kelas : X (Sepuluh)
b. Pada Tanggal : 01 Juli 2020
12. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
13. Alamat Orang Tua :

14. Nomor Telepon Rumah :

15. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
16. Nama Wali Peserta Didik :
17. Alamat Wali Peserta Didik :
18. Nomor Telepon Rumah :

Palembang, 10 Agustus 2022

Peserta Didik
Pas foto

3×4
Nama