FORMULIR FBNILAL{N SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) ELEKTROMEDIS

Naura : L'arid r\\.rntla

N001r)rK'i'A ; 11.20i 1.00]6(19
NornorSIRE : l2l.l5lil2-0289j54
Miisa pcnilaian : Aguslus 201i!)

Kcgiatan Pela.r,axan Prof'esional

No Satuan Kredit Prol'osi fSKPI

Kegiatan Bukti Dokumen
Satuan Kua nfifcr Nilai
Jumlah Total
a
1 Penvusrman meLrxic krrja pengoperasian.
c d e f(d:ie s(ril
t",;r;l,llio.l*", 13i1a penvusunan dokumen
perbaihzrn, peluaruuan fulrgsr- inspeksi unluk keSa- ruspeksi
terkart dikr:r.lakan oleh [trn.
keanran*n. ktlibrasi, pengujian. benip;r SOp attu IK atau l,K
miitr;a bukli rlokunren
1r.).Oii
aiat elektr<xncdik dlrn alal ul'uf standarrl
l.ang relah iiitetapkeur dilcirykapi dengan Sural
oleh abat ] an&her*enang.
p!.,j
tugas, minirnal tlari atasali
rcnyltsuniir 51_rt, pellgitrpcl asriur DokLune.n SOP 0 rl rl0
b ren\ttsunJn .\uH pcntL'l lharurr. I)okumen SOP 0.3 0.00
D rsnluslulaul >L]r perbail€n li+kr"iinen SOJ) {).1 O.'X)
I)okrunen SOP {) 0.0u
renl usunatl 5Llt, lnsl)eksl unluk kcri;r Doi,umerr Sf)I) (j i.) r.)(.)
f)i-n\ilItl B,n (l-)F iil*flc]J"i keamanat.t D.r.rrr*" SC)P 0 ().011
lial1 0ras1 D;ilr*-S(lP
! l)etyusunzql SOJ, peugu j ian I)okruner SOP 0
{) 0.0(
0.0c
i l-el\usq!a11 s(.)1, peiatatlan elektri)lrredrk Dokurnea S(lP 0 0.00
I Cn\llsUtidn ln.lr'61'.1 Kdrlit l)cm(lihilrtall l)okumen IK 0 0.00
Pcrlrusulil! Iostrrftsi Keria peri)aikan Dokunten IK
r,cnvusur1ql!tlslftrlist l.erlal pemantauan fillssi
0. 50 ir 00
l)okumen IK a ti.iil
nI I Cti\riJilt)an mitrrrhsI r_\eilJ InsDrLsi Itniuk kfita I)okuuen IK 0 0.0u
n Penr.r-rsuryln Inslrutrlsi Kcria it.tspeksr ke{rnanan I)okruueir IK
-e'n\:usrqtan I'lstmtiii1 0 0.00
r Kena f ahbrasi ljokumen IK 0 0.00
liokurnen IK --f n , 0.00
Penyusural l.,enrbar Keda pemeliharaan ])r,rkrulen I,K ---f- OI 0.00
r-enl1$Lutan Lelnbar Kerla perirarkiiri I)okurnen l-K 0.00
rcnlusurian i.,Lrrrloa.r Kerla pernanlauan tirni:si Dokumer,LK 0.1 0.0(
re.n\-r_lsilrlitn I"L'ti.ibar Keqa urspeksi uniuk ks l)okLtmen l,K 0.1 0.00
l-eil\.r-rsluriiil l,embar Kefi a rsDeksi kcarriana:r Dokumcn 1..,K 0.1 {_). (")(l
r-9ll]-rlql:Ulalt t,etl1har Kcl]a kalbrasr Dokumen LK 0.i 0.00
renwslrnaql.entbar K(]rla pellgultajl I)okuncl LK
) r rrrr Lrnrura[.Jau\iiti pctreltharaall perhalkal]i. peitlalftaLian
0,1 00(:
.Iail\r'a1 ditandatargani
firn5rsr. ii.rspeksi rnjuk kerja. inspeksi l,eamanan_ kalibrasi.
dirr:}.:[ur, sl]fti[ tugiis tni11inu1
penguji;rn alat elektroniediL dan alat ukur stal-lditrd vang 10.u0
rclah dari alasau langisung
$tstai:karUdeh t}ejabqt rang hcrwurang
a Jadwai peme.llharaan
I)oliumen t:).5 2{. I0 rl0
b .ra0\1lll Dcr0.r]..Jn l)okumen
c .llJu rl pr'rtrantu rran lrnrusi
0,5 000
l)ohunren 0.5 0.00
q Jarhral rnstrrksi urrrrl, kerie I)okurien 0"5 0.00
e .ladwai rnspeksi kealilanau
lJokurnen Lr.5 0.00
rl JAO\14
1)okuinen 0.5 0.00
Jaowal pengql Dokuncr.:
f L\dtr.ur rF\r15 rtsrKarr Stilt elt.lilromedt-l( dan ali{ ukur slnndard
0.i
lpengadaau. penghirpusan) yang telah rliretapkan rilch p.cjabal
vang bem,enang--
000
Nul1il1l lehltis l)*npad3lllt
I
l)okumen 000
h Dokumen i).0()
4 lrvdllrabr udrl laporal nasli tella tatnEan (pen)ojlhafaan,
pertraikiur- pelnartauatl tiurgsi. inspeksi r-u1 Lrtr; kcrja. inspeksr
keiunanatr, kai'ibrasi. pengujran) tcrkitil alat sleklroniedik dan
0,00
alat ukur stzuldard rang telah diteuip.lian oleh pe-jabat 1,;rng
bc[rienanq.
..\arurst oiul ,inuriIl t:rtilillan hilstl kcrlc lknlt'lihitritdn t)okumen I u.ilo
b .\ilrHSt GJI] tal)ol'at't litltuu.lilt IiJSII lurll pcrhlrtLun Dokunrel 1 0.00
 FoRit{uxJR PENTLATA}I SATUAN KREDTT pRoFEsr (sKp} ELEKTROMEDTS

Nanra : lrnnd Alpe.ncla

Nom*rK'I'A : 31.2riil.il01fi)q
NcmorSl'Rl: : Lil,l51lll-0:89-154
L4asa pcnilaian : Agustus 2() I 9

Kegiatan Pelavlnan Proi'esional

Satuan Kredit Prol'esi (SK?)

No Kegintan Bukti Dokumen Nilai
Satuan Kuantitas
Jumlah Total
a b
Ll'aluasi dar laporan tahtrnan h::si keria re.rn:rnlarran
c d e f(d r e) s{tfl
I)okurncn 0.txj
I Tir.aluasi ilan
Iaporal tahunnn hasi keril ilrsneksi rnriuk Dokunen 0.0i1
I:}aluasi dan laporan lahulan h:isi keria insoeksi ilokuuen 0.00
l}alLursi dan laporau tahrman irasi keria kalrhrasi l)okur.nen 0.00
lilvaiuasi danllporan tahunat hasi keria nensuiian l)okurnen 0.00
-f Persiiipan pra-instalasi tcrkait ai*t elektrurnedik valg telal
eiitetapkan oleh Deiilbat vane bertcnanE l)okuncn 0.5 0.0i) 0.ajt.l

iilaluasi dan laporan lursil uelalisauaan inslalasi l)okr:men 0.5 0.0c 0.0r
l)eret'tcar:aar biava kegiatan lahunan ierkait rlat elektrrrmeditr;
dan alat ukru standard lary1 telah ditetapkan oleh pcjabat lang I)okumen I 0.00 0.Orj
ben\.enang.
;\nalisa beban kcria eleklrornedis Dokumen 0.5 000 0.0i1
'Iiitt pcnl:usunan renst.ra pengeloiiurn alat elektromeCik alau
Sur[t fugas atalt Surat
\t-L
instansifinstitlsi lang ditetapkan oleh pejabat ,\.ang Keputusan
1i.(it) 11.00

t0 l\4emhiurbing rnahasisna paila kegialan Praklik Kt'r.;a

{:t: ii?! i) 0()
LaDang:rn. Tusas Atr^htr rj:t-' :ll
& Iv{eurbimbing rnahasisrva pada kegiatau Praktik Kerja Surat'Iugas aktu Suriit
l,apaurgari 4"2 0.{-rC
Keoutusan
b Mcnbimbinp. rnnhasisla parla kcgiatan -fugas Aktrir Surat 1n;tas atan Sural
0.2 0.0c
Keoutusan ;t5i,,!ffi
11 ivle'ogr"iji uahasisua pada kcgiatan },raktrli Kerja LapanBiui.
Iueas Aklirr :?S,::i|ia7,;+l 0.00
i..iiiir,r:iii+
lvlaigLrjl nahasisu,a pada kegiatan Pral,tik Kerja i.apargan Srnat lugas atau Surat qil.'i:r:arilqt
4.2 0.1)0
Kenrthrsrn iiLfiiffi
Mcngqli mahasistva i:ada kegialan Tugas,Akhir Sural lugas atau S[ra1
0.2 000
KcnultLsan
I Assesor uji kompetensi. pfl )gratr p*ngombangan kepl:fesian
herkclan j utiin. eraluasi kenzunpuan
i,.il't
:lt 0.0i)
iL Assesor uji kiirlipetensi Surat l'ugas alilu Surat 0.2 i).00
Assesol propgam pengembangat keprol'esitn tlerkchniutafl Surat fugas atau Sluat
o.2 0.00
Kenrrtrrsan I

Assesor cr,alttasi hemampuan Sural Tugas aLau Su'a1 0.2 0 fxl

JUMLAH TOTAL SKP PET,AYANAN PROFESIONAL 20.00

\-*"-*n
Narna Kota. 20y

Y WVI ,rfT
/Uisesor