PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA PERBAIKAN

DAN PENGASPALAN JALAN

Disusun Oleh :

Kelompok Masyarakat MOJOREJO LANCAR

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Penanggung Jawab :
No. Hp :
2019
 KELOMPOK MASYARAKAT

“MOJOREJO LANCAR”
Desa Mojorejo Kecamatan Kawedanan Kabupaten Magetan

Magetan, 22 April 2018

Nomor : 001 / KMRL / 01 / 2019
Sifat : Penting Kepada :
Lamp : 1 Bendel Yth. Bpk. Gubernur Jawa Timur
Prihal : Permohonan Bantuan Dana Di. Surabaya
Perbaikan dan Pengaspalan Jalan

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat proposal permohonan bantuan dana
untuk kegiatan Perbaikan dan Pengaspalan jalan jenis Hot Mix sepanjang 1300 meter
dengan lebar jalan 7 meter untuk kelancaran pengankutan hasil pertanian sehingga
meningkatkan pendapatan masyarakat dibidang pertanian.

Terkait dengan hal tersebut, kami Kelompok Masyarakat Mojorejo Lancar Desa
Mojorejo, Kecamatan Kawedanan, Kabupaten Magetan bermaksud mengajukan
permohonan bantuan Perbaikan dan Pengaspalan jalan jenis Hot Mix sepanjang
1300 meter dengan lebar jalan 7 meter di lingkungan Desa Mojorejo, dengan perkiraan
biaya sebesar Rp. 275.000.000,- (dua ratus tujuh puluh lima juta rupiah).

Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharapkan kiranya berkenan untuk dapat
membantu kami dalam bentuk pemberian bantuan Dana untuk Perbaikan dan
Pengaspalan jalan jenis Hot Mix sepanjang 1300 meter dengan lebar jalan 7 meter..
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami sampaikan proposal permohonan hibah
dimaksud beserta lampirannya.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak
diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Desa Mojorejo Ketua Kelompok Masyarakat
Mojorejo Lancar

(____________________)
(SUDARWATI, S.E)
 KELOMPOK MASYARAKAT

“MOJOREJO LANCAR”
Desa Mojorejo Kecamatan Kawedanan Kabupaten Magetan

PROPOSAL
Permohonan Bantuan Perbaikan dan Pengaspalan Jalan Oleh
Kelompok Masyarakat MOJOREJO LANCAR
Desa Mojorejo, Kecamatan Kawedanan, Kabupaten Magetan

1. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Desa Mojorejo terletak diperbukitan di wilayah Kecamatan Kawedanan.

Wilayahnya yang masih alami dengan hawa dingin yang secara geografis sangat cocok
untuk pertanian, perkebunan dan peternakan. Masyarakat di Desa Mojorejo mayoritas
juga berprofesi sebagai petani dan peternak. Selain itu di wilayah Mojorejo juga
terdapat industri penyamakan kulit hewan. Potensi yang ada di Desa Mojorejo ini oleh
masyarakat Desa ingin dimaksimalkan dan dimanfaatkan untuk kepentingan
peningkatan perekonomian warga desa. Dari situasi dan potensi yang ada di Desa
tersebut, maka sekelompok warga berinisiatif membentuk sebuah kelompok yang diberi
nama MOJOREJO LANCAR yang ingin mengembangkan potensi tersebut.

Kelompok Masyarakat MOJOREJO LANCAR Desa Mojorejo Kecamatan

Kawedanan Kabupaten Magetan didirikan sebagai sarana usaha dan peningkatan
penghasilan masyarakat desa dan untuk memenuhi target pengentasan kemiskinan
masyarakat, khususnya di Desa Mojorejo. Selain itu tahap akhir dari kegiatan ini adalah
untuk menambah lapangan kerja dan mengurangi pengangguran.

Kelompok Masyarakat MOJOREJO LANCAR didirikan atas dasar musyawarah

dan kerja sama antara warga Desa dan Pemerintah Desa yang telah mencapai
kesepakatan untuk membuat sebuah Kelompok Masyarakat di Desa Mojorejo
Kecamatan Kawedanan Kabupaten Magetan. Dalam rangka meningkatkan
kesejahteraan warga desa.

Selanjutnya kami selalu berusaha untuk meningkatkan dan mengembangkan kerja

dalam bidang pertanian dan peternakan yang lebih baik yang bisa berkembang dan
menambah penghasilan anggota kelompok.

Permasalahan permasalahan yang disebabkan oleh kurangnya modal usaha dalam

pengembangan usaha peternakan untuk menopang kehidupan ekonomi anggota selalu
menjadi kendala utama yang mengakibatkan kelompok selalu kesulitan untuk
meningkatkan kesejahteraan anggotanya.
 B. Tujuan

Program bantuan untuk pengembangan ekonomi masyarakat desa tersebut

bertujuan untuk meningkatkan taraf hidup masyarakat pedesaan yang lebih mapan,
makmur dan sejahtera.

Adapun tujuan spesifik dari program ini adalah sebagai berikut:

• Untuk daya saing ekonomi masyarakat

• Mendorong dan merangsang kesejahteraan masyarakat

• Menciptakan masyarakat desa yang lebih maju dan terampil

• Mewujudkan kehidupan perekonomian desa yang lebih berkembang dan mandiri

• Meningkatkan kesadaran masyarakat untuk membuka lapangan kerja baru

2. KONDISI DAN MANFAAT

Keadaan Masyarakat Desa Mojorejo yang sebagian penduduknya bertani saat ini
sangat membutuhkan bantuan modal usaha sebagai pelengkap pekerjaan utama mereka.
Dengan kegiatan ini warga di Desa Mojorejo dan khususnya peternak dapat berdaya guna
dan mampu meningkatkan perekonomiannya.
Dengan didukung oleh kondisi lingkungan yang banyak terdapat bahan pakan untuk
ternak dan oleh pasar yang jelas dan sudah menggunakan timbangan untuk menjual
ternaknya, maka hal ini dapat meningkatkan pendapatan anggota kelompok.

3. SARANA DAN ANGGARAN YANG DIBUTUHKAN

Untuk sarana dan kebutuhan anggaran dalam mewujudkan keinginan masyarakat

tersebut, maka dibutuhkan biaya sebesar Rp. 275.000.000 (dua ratus tujuh puluh lima
juta rupiah) dalam rangka Perbaikan dan Pengaspalan jalan jenis Hot Mix sepanjang
1300 meter dengan lebar jalan 7 meter untuk menunjang kegiatan tersebut.

4. LAMPIRAN

1 Ringkasan Proposal

2 Hasil musyawarah / diskusi

3 Rencana Anggaran Biaya

4 Berita Acara Keputusan

5 Daftar Hadir

6 Pakta Integritas

7 Surat Pernyataan

8 Foto Copy KTP Pengurus dan anggota

9 Foto Copy Rekening Bank

10 Foto lokasi
 Demikian Proposal ini kami sampaikan, besar harapan kami atas terkabulnya
permohonan bantuan tersebut, untuk ini kami sampaikan terima kasih.

Magetan, 1 Juni 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Mojorejo Ketua Kelompok Masyarakat
Mojorejo Lancar

(____________________)
(SUDARWATI, S.E)
 KELOMPOK MASYARAKAT

“MOJOREJO LANCAR”
Desa Mojorejo Kecamatan Kawedanan Kabupaten Magetan

PROGRAM / USULAN KEGIATAN TAHUN 2017

Nama Kelompok : MOJOREJO LANCAR

Desa / Kecamatan : Mojorejo / Kawedanan
Kab. / Kota : Magetan
Provinsi : Jawa Timur

1. Nomor Urut
a. Jenis Kegiatan : Perbaikan dan Pengaspalan jalan jenis Hot Mix
b. Nama Ketua Kelompok :
c. Nomor Hp :
2. Lokasi Desa / Kel. / Kecamatan : Desa Mojorejo, Kecamatan Kawedanan

3. Uraian tentang kegiatan yang diusulkan :

a. Latar belakang potensi atas
masalah yang dihadapi
: Dengan ini membangun sarana fisik
berupa Perbaikan Dan Pengaspalan jalan
di Desa Mojorejo, Kecamatan
Kawedanan, Kabupaten Magetan, kami
berharap dapat meringankan kelancaran
pengankutan hasil pertanian sehingga
meningkatkan pendapatan masyarakat
dibidang pertanian. Pembangunan jalan
ini akan bermanfaat bagi pertumbuhan
ekonomi pedesaan, bisa menjadi bidang
yang saling mendukung antar sektor.

b. Sasaran yang ingin dicapai : Dengan program ini diharapakan warga

masyarakat dapat terbantu akan akses
jalan untuk hasil pertanian sehingga bisa
meningkatkan ekonomi keluarga dan
memberdayakan masyarakat desa.

c. Volume / jenis bantuan : Dana Pembangunan

4. Tingkat Persiapan Kegiatan : Baru

5. Perkiraan waktu yang diperlukan untuk

pengembangan modal usaha : 4 bulan sampai 1 Tahun

6. Perkiraan Biaya : Rp. 275.000.000

Magetan, 1 Juni 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Mojorejo Ketua Kelompok Masyarakat
Mojorejo Lancar

(____________________)
(SUDARWATI, S.E)
 KELOMPOK MASYARAKAT

“MOJOREJO LANCAR”
Desa Mojorejo Kecamatan Kawedanan Kabupaten Magetan

HASIL MUSYAWARAH / DISKUSI

KELOMPOK MASYARAKAT

Nama Kelompok : MOJOREJO LANCAR

Desa / Kecamatan : Mojorejo / Kawedanan

Kab. / Kota : Magetan

Provinsi : Jawa Timur

1. Nomor Urut
a. Jenis Kegiatan : Perbaikan dan Pengaspalan jalan jenis Hot Mix
b. Nama Ketua Kelompok :
c. Nomor Hp :
2. Lokasi Desa / Kel. / Kecamatan : Desa Mojorejo, Kecamatan Kawedanan

3. Uraian tentang kegiatan yang diusulkan :

a. Latar belakang potensi atas masalah
yang dihadapi
: Dengan ini membangun sarana fisik
berupa Perbaikan Dan Pengaspalan jalan
di Desa Mojorejo, Kecamatan
Kawedanan, Kabupaten Magetan, kami
berharap dapat meringankan kelancaran
pengankutan hasil pertanian sehingga
meningkatkan pendapatan masyarakat
dibidang pertanian. Pembangunan jalan
ini akan bermanfaat bagi pertumbuhan
ekonomi pedesaan, bisa menjadi bidang
yang saling mendukung antar sektor.

b. Sasaran yang ingin dicapai : Dengan program ini diharapakan warga

masyarakat dapat terbantu akan akses
jalan untuk hasil pertanian sehingga bisa
meningkatkan ekonomi keluarga dan
memberdayakan masyarakat desa.
c. Volume / jenis bantuan : Dana Pembangunan
4. Tingkat Persiapan Kegiatan : : Baru
Baru

: 4 bulan sampai 1 Tahun

5. Perkiraan waktu yang diperlukan
untuk pengembangan modal usaha

: Rp. 275.000.000 (dua ratus tujuh puluh

6. Perkiraan Biaya lima juta rupiah),-

Magetan, 1 Juni 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Mojorejo Ketua Kelompok Masyarakat
Mojorejo Lancar

(____________________)
(SUDARWATI, S.E)
 KELOMPOK MASYARAKAT

“MOJOREJO LANCAR”
Desa Mojorejo Kecamatan Kawedanan Kabupaten Magetan

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PROGRAM /KEGIATAN : Sapi
VOLUME : +/- 5 ekor
DESA/KELURAHAN : Mojorejo
KAB/KOTA : Magetan
TAHUN : 2019

HARGA
NOMER KEGIATAN VOLUME SATUAN JUMLAH

1. Pembelian Sapi Jantan Ekor Rp. Rp.

2. Perbaikan Kandang Kali Rp. Rp.

3. Pembelian Pakan Ternak Kali Rp. Rp.

Rp. 275.000.000 (dua ratus tujuh puluh lima juta

TOTAL BIAYA rupiah)

Terbilang : Seratus Juta Rupiah

Magetan, 1 Juni 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Mojorejo Ketua Kelompok Masyarakat
Mojorejo Lancar

(____________________)
(SUDARWATI, S.E)
 KELOMPOK MASYARAKAT

“MOJOREJO LANCAR”
Desa Mojorejo Kecamatan Kawedanan Kabupaten Magetan

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

KELOMPOK MASYARAKAT MOJOREJO LANCAR

DESA MOJOREJO

Pada Hari Rabu,Tanggal 18 Bulan Agustus Tahun 2019 bertempat di Desa Mojorejo
Kecamatan Kawedanan Kabupaten Magetan telah diadakan musyawarah Kelompok Masyarakat
MOJOREJO LANCAR dalam rangka membahas masalah mekanisme permohonan bantuan
untuk Program Perbaikan dan Pengaspalan Jalan sepanjang 1300 meter.

Musyawarah dihadiri oleh Pengurus dan anggota Kelompok MOJOREJO LANCAR

sebagaimana daftar hadir terlampir dalam musyawarah tersebut telah diperoleh sepakat :

Setuju mengadakan kegiatan (sesuai usulan ) sebagaimana Recana Anggaran Biaya

Terlampir, yakni;

1. Nama Kelompok : MOJOREJO LANCAR

2. Jenis Kegiatan : Sapi (Belum Edit)
3. Volume : .... ekor
4. Lokasi : Desa Mojorejo Kec. Kawedanan Kab. Magetan
5. Sifat Kegiatan : Kelompok
6. Manfaat : Pemberdayaan Masyarakat
7. Biaya : Rp. 275.000.000 (dua ratus tujuh puluh lima juta rupiah),-
8. Pelaksana : Kelompok Masyarakat MOJOREJO LANCAR
Demikian Berita Acara musyawarah Kelompok Masyarakat Rejeki Lumintu Desa
Mojorejo ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ds. Mojorejo

Pada Tanggal : 18 April 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Mojorejo Ketua Kelompok Masyarakat
Mojorejo Lancar

(____________________)
(SUDARWATI, S.E)
 KELOMPOK MASYARAKAT

“MOJOREJO LANCAR”
Desa Mojorejo Kecamatan Kawedanan Kabupaten Magetan

DAFTAR HADIR PESERTA

KELOMPOK MASYARAKAT MOJOREJO LANCAR

DESA/KELURAHAN : Mojorejo

HARI/TANGGAL : 18 April 2019

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

Magetan, 1 Juni 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Mojorejo Ketua Kelompok Masyarakat
Mojorejo Lancar

(____________________)
(SUDARWATI, S.E)
 KELOMPOK MASYARAKAT

“MOJOREJO LANCAR”
Desa Mojorejo Kecamatan Kawedanan Kabupaten Magetan

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
No. Identitas (KTP) :
Jabatan : Ketua Kelompok
Alamat : Desa Mojorejo Kec. Kawedanan Kab. Magetan

Bertindak untuk dan atas nama Kelompok Masyarakat MOJOREJO LANCAR Desa
Mojorejo,Kec. Kawedanan Kab. Magetan. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Usulan/Proposal/RAB kegiatan yang diajukan kepada Gubernur Jawa Timur untuk

mendapatkan bantuan hibah, akan kami laksanakan sesuai dengan rencana kegiatan
sebagaimana yang tertuang dalam usulan/proposal dimaksud;

2. Bantuan Hibah dari Gubernur Jawa Timur sebesar Rp. 275.000.000 (dua ratus tujuh
puluh lima juta rupiah) akan kami gunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya
(RAB) sebagaimana terlampir dalam proposal;

3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas / pekerjaan secara profesional
dengan menggunakan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik;

4. Pakta integritas ini berlaku sejak ditandatangani dan berakhir sampai dengan laporan
pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur selama tidak terjadi
penyimpangan;

5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan pada PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi untuk
mengembalikan seluruh dana yang telah diberikan.

Magetan, 1 Juni 2018

Ketua Kelompok Masyarakat

MOJOREJO LANCAR

materai

(……………………..)
 KELOMPOK MASYARAKAT

“MOJOREJO LANCAR”
Desa Mojorejo Kecamatan Kawedanan Kabupaten Magetan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
No. Identitas (KTP) :
Jabatan : Ketua Kelompok
Alamat : Desa Mojorejo Kec. Kawedanan Kab. Magetan

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup melaksanakan pekerjaan

sesuai dengan proposal serta melaporkan Laporan Pertanggungjawaban Administrasi Dana
Bantuan Sosial/Hibah yang diterima dari Provinsi Jawa Timur.

Apabila saya tidak melakukan sesuai dengan ketentuan atau prosedur yang berlaku
tentang pelaksanaan bantuan sosial/hibah, maka saya siap diberikan sangsi admistratif serta
bersedia mengembalikan seluruh dana yang telah diberikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Magetan 1 Juni 2018

Ketua Kelompok Masyarakat

MOJOREJO LANCAR

(……………………)
 KELOMPOK MASYARAKAT

“MOJOREJO LANCAR”
Desa Mojorejo Kecamatan Kawedanan Kabupaten Magetan

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
No. Identitas (KTP) :
Jabatan : Ketua Kelompok
Alamat : Desa Mojorejo Kec. Kawedanan Kab. Magetan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama kelompok belum pernah
menerima bantuan dana ataupun sejenisnya berasal dari APBD Provinsi Jawa Timur di
Tahun 2018

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Magetan, 1 Juni 2018

Ketua Kelompok Masyarakat

MOJOREJO LANCAR

materai

(…………………..)
CONTOH SK DESA
CONTOH SURAT PENGESAHAN DARI KECAMATAN YANG SUDAH TEREGISTER
CONTOH SURAT KETERANGAN DOMISILI POKMAS
CONTOH SURAT KETERANGAN DOMISILI KETUA POKMAS
CONTOH RAB FISIK
CONTOH GAMBAR TEKNIK UNTUK PROGRAM FISIK
 Keterangan :

Rekening Bank Jatim atas Nama Kelompok

BANK JATIM
 Keterangan :

Photo kopi KTP pengurus dan seluruh anggota kelompok

PHOTOKOPI KTP

PHOTOKOPI KTP

PHOTOKOPI KTP

Keterangan :

Photo Lokasi kegiatan (Kandang setengah jadi/jadi)

GAMBAR/POTO KANDANG BERWARNA

GAMBAR/POTO KANDANG BERWARNA