INFORMED CONSENT BANK DARAH DESA

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bersedia di lakukan tindakan medis

pemeriksaan golongan darah untuk data bank darah desa serta bersedia mendonorkan
darah apabila sewaktu waktu di minta mendonorkan darah.

Pengaron,………………………..
Yang membuat pernyataan

(……………….………………………)