Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Siti Nurul Hikmah,S.Pd
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : Desa Lampupok Raya, Kec. Indrapuri, Kab. Aceh besar

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan


Indrapuri Gampong Lampupok Raya
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan unt
uk digunakan sebagaimana mestinya.

Lampupok Raya, 2 September 2022


Mengetahui Yang menyatakan
Keuhik Gampong Lampupok Raya

JUMADI SITI NURUL HIKMAH,S.Pd

Note: Wajib distempel

Anda mungkin juga menyukai