KARTU PENDAFTARAN SSCASN DIKDIN

© Badan Kepegawaian Negara 2020

POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN

Formasi : Calon Mahasiswa PKN-STAN Reguler

No. Registrasi : 1808255016
No. Identitas KTP : 9104014403030005

IJAZAH
Nama : AISYAH FANI HERAWATI AISYAH FANI HERAWATI

Tempat / Tanggal Lahir : NABIRE / 03-04-2003 NABIRE / 03-04-2003

Jenis Kelamin : Wanita

Sekolah Asal : SMA NEGERI 17 MAKASSAR

Kualifikasi Pendidikan : SLTA/SMA SEDERAJAT

No. Ijazah / Tahun : - / 2021
Jurusan : D-IV STAN [ ]

Tgl / Jam Pendaftaran : 30-04-2021 / 22:25:10

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1. Untuk Formasi Reguler : Upload Kartu Keluarga (KK) ----- 2. Untuk Formasi Afirmasi : Upload Akta Kelahiran peserta,
[ ]
1 KTP ayah atau ibu kandung, Kartu Keluarga atau Surat Keterangan Hubungan Keluarga dari Kelurahan/Desa, Surat
Rekomendasi dari Sekolah----- (Dokumen dalam 1 file dengan ukuran maksimal 700 Kb dan format .pdf)

1. Untuk Formasi Reguler Lulusan tahun 2020 dan sebelumnya : Upload Ijazah SMA -----
[ ]
2 2. Untuk Formasi Reguler Calon Lulusan 2021 : Upload Rapor SMA semester 1 s.d. 5. -----
3. Untuk Formasi Afirmasi Khusus Calon Lulusan 2021 : Upload Ijazah SD, Ijazah SMP, dan Rapor SMA semester 1 s.d. 5. -
----
(Dokumen dalam 1 file dengan Ukuran 1000 Kb dan Format .pdf)
Kartu Peserta UTBK (Ukuran Maksimal 500 Kb dan Format .pdf)
[ ]
3
KTP bagi peserta yang berusia diatas 17 tahun atau Kartu Keluarga (KK) bagi yang belum memiliki KTP atau Surat
[ ]
4 Keterangan Pengganti KTP (Ukuran Maksimal 200 Kb dan Format .jpg)
Pas Foto berlatar belakang merah, mengenakan kemeja putih polos, dan bagi peserta wanita yang berjilbab mengenakan
[ ]
5 jilbab warna putih polos (Ukuran Maksimal 200 Kb dan Format .jpg)
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCASN

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN

Nomor Registrasi 1808255016

Nama AISYAH FANI HERAWATI
Jurusan D-IV STAN [ ]