Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

04061201 - PELANGIRAN

No Kunjungan: 040612010322P000679

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 24/09/1984

Nomor Kartu Peserta : 0001682049251 Umur : 37 tahun 5 bulan 25 hari

NIK : 1404152409840001 Tanggal Pelayanan : 19/03/2022

Nama : MUJAHIDIN Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : PELANGIRAN BESAR

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MUJAHIDIN

No telp yang dapat dihubungi:

13/04/2022 20:13:27