INVOICE

Invoice Date TADA - Aksi Visitama

31 Jan 2022 Attention: Account
Receivable
PT Bahagia Sehat Indah (AGATADENTAL) Invoice Number Mega Plaza 7th Floor
Attention: Mr. Ali Ridho / Mr. Widagdo Agro AV-IN2022-16947 JL HR Rasuna Said Kav C-3
Agata Dental Clinic, Jl TB Simatupang No 15 A, JAKARTA SELATAN DKI
Jagakarsa, Reference JAKARTA 12920
JAKARTA SELATAN DKI JAKARTA 12530 ET | Post | Agata Membership | INDONESIA
INDONESIA Membership Periode 04 - 31 January
Tax Number: 94.312.330.7-068.000 2022

Due Date: 07 Feb 2022

Description Quantity Unit Price Tax Amount IDR

S200000000002, Program Support Fee
1.00 1,354,839.00 10% 1,354,839.00
(Monthly)
S400000000007, WA Fee (Merchant) 1.00 550.00 10% 550.00
Subtotal 1,355,389.00
Total Sales Tax 10% 135,538.90
Invoice Total IDR 1,490,927.90
Total Net Payments IDR 0.00
Amount Due IDR 1,490,927.90

PT. Aksi Visitama

Dwi Idawati
(Finance SPV)

Bank Details:
BCA – Thamrin Branch
Account Name: PT. Aksi Visitama | Account Number: 2063003778 | Swift Code: CENAIDJA
 Faktur Pajak
Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.002-22.06679911

Pengusaha Kena Pajak

Nama : PT. AKSI VISITAMA
Alamat : GEDUNG MENARA IMPERIUM LT. 11 SUITE B-1 JL. HR. RASUNA SAID KAV. 1 JAKARTA SELATAN
NPWP : 03.193.386.4-018.000

Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : PT. BAHAGIA SEHAT INDAH

Alamat : JALAN TB SIMATUPANG No. 15 A RT: 001 RW: 004 Kel. TANJUNG BARAT Kec. JAGAKARSA Kab/Kota.
JAKARTA SELATAN DKI JAKARTA
NPWP : 94.312.330.7-068.000

Harga Jual/Penggantian/Uang
No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Muka/Termin
(Rp)
Program Support Fee (Monthly) 1.354.839,00
1
Rp 1.354.839 x 1
WA Fee (Merchant) 550,00
2
Rp 550 x 1
Harga Jual / Penggantian 1.355.389,00

Dikurangi Potongan Harga 0,00

Dikurangi Uang Muka 0,00

Dasar Pengenaan Pajak 1.355.389,00

PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 135.538,00

Total PPnBM (Pajak Penjualan Barang Mewah) 0,00

Sesuai dengan ketentuan yang berlaku, Direktorat Jenderal Pajak mengatur bahwa Faktur Pajak ini telah ditandatangani
secara elektronik sehingga tidak diperlukan tanda tangan basah pada Faktur Pajak ini.

JAKARTA, 31 Januari 2022

ANTONIUS FRANSISCUS TAUFAN

AV-IN2022-16947

PEMBERITAHUAN: Faktur Pajak ini telah dilaporkan ke Direktorat Jenderal Pajak dan telah memperoleh persetujuan sesuai 1 dari 1
dengan ketentuan peraturan perpajakan yang berlaku. PERINGATAN: PKP yang menerbitkan Faktur Pajak yang tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya dan/atau sesungguhnya sebagaimana dimaksud Pasal 13 ayat (9) UU PPN dikenai sanksi
sesuai dengan Pasal 14 ayat (4) UU KUP
 Summary Reports
Client Name : AGATADENTAL
Periode : 04 January 2022 - 31 January 2022

Subject Name Value Type Fee Number of Transaction Transaction Value Total Fee
Monthly Fee Prorate 1,500,000 1 1,354,839 1,354,839
WA Fee Fixed 550 1 550 550
Total 1,355,389
PPN 10% 10% 135,539
Total Invoice 1,490,928