NO TANGGAL KASUS TTD

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

NAMA DM :

NPM :
 BUKU REKAM MEDIK
Pasien Unit Rawat Jalan (URJ)
Unit Rawat Inap (URNA)
ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FK

Nama DM :

NIM :
 STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA
URJ / URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN
No. Register : Pekerjaan :
Nama : Agama :
Umur : Suku Bangsa :
Alamat : Tgl. Pemeriksaan :

DATA DASAR
 Anamnesis
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluuarga :

Riwayat Sosial :

 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :

Status Lokalis
 Regio :
 Efloresensi :
  Pemeriksaan Penunjang :

DAFTAR MASALAH :

RINGKASAN :

DIAGNOSIS :

DIAGNOSIS BANDING (3) :

RENCANA AWAL
 Diagnosis :
 Terapi :

Tulis resepnya untuk URJ 5 hari dan untuk URJ 3 hari, maksimal 3 obat.

Surabaya,

Pro
 Monitoring :
 Edukasi :

Mengetahui, tanggal Tanda Tangan (dr. )