BERITA ACARA PERUBAHAN MAPING FKRTL TAHUN 2022

PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nomor :
Nomor : 07/DOKKEL-BPJS/VII/2022

Pada hari ini Senin tanggal Empat bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda
tangan dibawah ini:

PIHAK PERTAMA
1. Nama : Ika Wulan Ndari
Jabatan : Kepala Bidang PMP BPJS Kesehatan Cabang Pati

PIHAK KEDUA
2. Nama : dr. Muhammad Anton A.P
Jabatan : Pimpinan FKTP Dokter Keluarga (DPP)

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Telah sepakat untuk penetapan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjut sebagai rujukan dari PIHAK KEDUA menjadi:

TIPE MAPING
NO NAMA FASKES KAB
RS YA TIDAK
1 Klinik Utama Citra Mulia Blora KU
2 RS Budi Agung Pati D
3 RS Sebening Kasih Pati D
4 RS As-Suyuthiyyah Pati D
5 Balkesmas Wilayah Pati Pati D
6 RS Keluarga Sehat Tayu Pati D
7 RS Islam Arafah Rembang Rembang D  √
8 Rumkitban Blora Blora D
9 RS PKU Muhammadiyah Cepu Blora D
10 RSU Permata Blora Blora D
11 RSU PKU Muhammadiyah Blora Blora D
12 RS Keluarga Sehat Pati C  √
13 RS Mitra Bangsa Pati Pati C
14 RS Islam Pati Pati C
15 RSUD Kayen Pati C
RS Fastabiq Sehat PKU
16 Pati C
Muhammadiyah
17 RSUD. dr. R. Soetrasno Rembang Rembang C   √
18 RS Bhina Bakti Husada Rembang C   √
19 RSUD dr. R. Soeprapto Cepu Blora C
20 RSUD Dr. R. Soetijono Blora Blora C  √
21 RSUD RAA Soewondo Pati Pati B
22 RS PKU Muhammadiyah Pamotan  Rembang   D  √
23 RSUD Ali Manshur Jatirogo Tuban Tuban D √
24  RS. Aisyiah Bojonegoro  Bojonegor  C  √
 o

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama
bunyinya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Rembang
Tanggal : 4 Juli 2022

Kabid Penjaminan Manfaat Primer Pimpinan FKTP DPP

BPJS Kesehatan Cabang Pati

Ika Wulan Ndari dr. Muhammad Anton A.P