PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

PUSKESMAS SALE
Jl. Raya Jatirogo KM 1 Sale – Rembang  (0356) 551807

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

NO : 800 / 56 / IV/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. HM. Teguh Wibowo
NIP : 19630102 200212 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sale
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sale
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Muhammad Anton Abdurrachman Putra
NIP : 19811104 200903 1 004
Tempat/Tanggal Lahir : Semarang/04 Nopember 1981
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda TK I / IIIb
Jabatan : Dokter
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sale

Benar – benar telah bekerja di UPT Puskesmas Sale Terhitung Mulai Tanggal 01
Maret 2009 sampai saat ini dengan perincian gaji sebagai berikut :
Gaji bersih : Rp 1.791.900,-
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Rembang, 13 Juli 2011

Kepala UPT Puskesmas Sale

dr. HM. Teguh Wibowo

NIP. 19630102 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Muhammad Anton AR. Putra

NIP : 19811104 200903 1 004

Tempat/Tgl Lahir : Semarang, 04 Nopember 1981

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / IIIb

Pendidikan : Profesi Dokter

Nama Tugas : Dokter

Tempat Kerja : UPT Puskesmas Sale

Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia melaksanakan tugas dalam

bidang Dokter sesuai dengan latar belakang pendidikan saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Rembang, 18 April 2011

Yang Membuat Pernyataan

dr. Muhammad Anton AR. Putra

NIP. 19811104 200903 1 004