Format 1

LAPORAN DOKTER KELUARGA

Nama Dokkel : dr. Muhammad Anton AR. Putra

Bulan Pelayanan : Juli 2014

Laporan Jumlah
Total Kunjungan 95
Total Rujukan 6
Konsultasi per Telepon 8
Kunjungan Rumah (Home Visite) 14

Kudus, 8 Agustus 2014

dr. Muhammad Anton AR. Putra

LAPORAN HASIL PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PASIEN HIPERTENSI
dr. MUHAMMAD ANTON AR. P
BULAN JULI 2014

JENIS
BULAN MULAI
NO NAMA NO.KARTU P/S/I/A KELAMIN ALAMAT NO.TELPON JANUARI
TERDAFTAR
(L/P)
TB BB IMT
1 ADI LEKSONO, DRS 0000092443217 P L DK. GEMBYANG SALE REMBAN085231348918 JANUARI #DIV/0!
2 NARSILAH 0000092222921 P P ANJANGSANA SALE REMBANG JANUARI #DIV/0!
3 TAMINAH 0000092281803 P P SIDOREJO SALE REMBANG JANUARI #DIV/0!
4 MOENADI 0000092299184 P L SIDOREJO SALE REMBANG 085325414388 JANUARI #DIV/0!
5 SITI MASROEBATIN 0000166361365 P P DESA SALE REMBANG JANUARI #DIV/0!
6 TARMINI 0000092274557 P P DESA SALE REMBANG 0356551854 JANUARI #DIV/0!
7 SRI SUHARWATI 0000092218691 I P DESA GADING REMBANG 085225997720 JANUARI #DIV/0!
8 TATIK 0000092299746 P P DESA WONOKERTO REMBANG 081229041714 JANUARI #DIV/0!
9 SRIYATI 0000092264422 P P SIDOREJO SALE REMBANG JANUARI #DIV/0!
10 MASRI 0000092224517 P P SIDOREJO SALE REMBANG JANUARI #DIV/0!

11 CHRISTIANA SRI WAHYUNI 0000092282343 I P SIDOREJO SALE REMBANG 081325005908 JANUARI #DIV/0!

12 NURTINI 0000092376382 I P DK. GEMBYANG SALE REMBANG JANUARI #DIV/0!

13 SUPRAPTO 0000092163982 P L DESA GADING REMBANG 081335019835 MARET #DIV/0!
14 SITI SUHARTI 0000092245634 P P DESA TAHUNAN SALE 085226481666 MARET #DIV/0!
15 MUKARNO 0000092393842 P L DESA TAHUNAN SALE JUNI #DIV/0!
16
17 #DIV/0!
18 #DIV/0!
19 #DIV/0!
20 #DIV/0!
21 #DIV/0!
22 #DIV/0!
23 #DIV/0!
24 #DIV/0!

NB.
*'Pasien baru ditambahkan urut ke bawah
JANUARI FEBRUARI MARET
SISTOLE DIASTOLE TB BB IMT SISTOLE DIASTOLE TB BB IMT SISTOLE
163 70 26.35 150 95 163 70 26.35 150
158 44 17.63 170 90 - - #VALUE! -
155 43 17.90 140 95 155 43 17.90 150
160 57 22.27 150 90 #DIV/0!
160 65 25.39 140 95 160 65 25.39 150
158 55 22.03 150 100 158 55 22.03 155
156 58 23.83 160 90 #DIV/0!
161 65 25.08 140 95 #DIV/0!
158 65 26.04 140 90 #DIV/0!
157 62 25.15 150 90 157 62 25.15 150

155 54 22.48 140 90 155 54 22.48 150

158 60 24.03 150 80 158 60 24.03 150

#DIV/0! 165 68 24.98 170

#DIV/0! 162 70 26.67 150
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 HAS
APRIL MEI JUNI
DIASTOLE TB BB IMT SISTOLE DIASTOLE TB BB IMT SISTOLE DIASTOLE TB BB IMT
90 163 70 26.35 140 95 #DIV/0! 163 70 26.35
- 158 44 17.63 165 95 158 44 17.63 160 100 #DIV/0!
100 155 43 17.90 150 95 155 43 17.90 160 90 155 43 17.90
160 57 22.27 140 80 #DIV/0! 160 57 22.27
95 #DIV/0! 160 65 25.39 150 95 #DIV/0!
90 #DIV/0! #DIV/0! 158 55 22.03
156 58 23.83 150 95 156 58 23.83 150 95 156 58 23.83
#DIV/0! #DIV/0! 161 65 25.08
#DIV/0! 158 65 26.04 140 90 #DIV/0!
100 157 62 25.15 145 100 157 62 25.15 140 90 157 62 25.15

95 155 54 22.48 150 95 155 54 22.48 150 90 155 54 22.48

95 #DIV/0! 158 60 24.03 150 90 158 60 24.03

100 165 68 24.98 140 95 #DIV/0! 165 68 24.98
90 #DIV/0! #DIV/0! 162 70 26.67
#DIV/0! #DIV/0! 170 65 22.49
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 HASIL PEMERIKSAAN
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER
SISTOLE DIASTOLE TB BB IMT SISTOLE DIASTOLE TB BB IMT SISTOLE DIASTOLE TB BB
150 90 163 70 26.35 140 95 #DIV/0!
158 44 17.63 170 90 #DIV/0!
150 95 155 43 17.90 165 90 #DIV/0!
150 95 160 57 22.27 150 95 #DIV/0!
160 65 25.39 150 90 #DIV/0!
160 90 158 55 22.03 150 100 #DIV/0!
150 100 156 58 23.83 150 95 #DIV/0!
150 95 161 65 25.08 140 95 #DIV/0!
158 65 26.04 140 90 #DIV/0!
150 80 #DIV/0! #DIV/0!

140 90 #DIV/0! #DIV/0!

150 90 #DIV/0! #DIV/0!

160 100 165 68 24.98 135 80 #DIV/0!
130 90 162 70 26.67 140 95 #DIV/0!
160 90 170 65 22.49 160 90 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
SEPTEMBER OCTOBER NOVEMBER
IMT SISTOLE DIASTOLE TB BB IMT SISTOLE DIASTOLE TB BB IMT SISTOLE DIASTOLE TB

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 DECEMBER
BB IMT SISTOLE DIASTOLE

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
FORMAT LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PASIEN DM
dr. MUHAMMAD ANTON A. P
BULAN JULI 2014

JENIS BULAN MULAI

NO NAMA NO.KARTU P/S/I/A ALAMAT NO.TELPON
KELAMIN TERDAFTAR
HASIL PEMERIKSAAN
FORMAT LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PASIEN PROGRAM RUJUK BALIK
dr. MUHAMMAD ANTON AR. P
BULAN

JENIS
BULAN MULAI
NO NAMA NO.KARTU P/S/I/A KELAMIN ALAMAT NO.TELPON DIAGNOSA
TERDAFTAR
(L/P)
HASIL PEMERIKSAAN
LAPORAN IMPLEMENTASI PROLANIS
HOME VISIT
BULAN : Juli TAHUN : 2014

TANGGAL JENIS PENYAKIT ALASAN

NO KAB / KOTA NAMA FASKES NAMA PESERTA
KUNJUNGAN KUNJUNGAN
DM TYPE 2 HIPERTENSI
1 REMBANG DOKTER PRAKEK SWAS KHOMSIYATUN 14 juli 2014 Ö
2 REMBANG DOKTER PRAKEK SWAS KARNADI 15 JULI 2014 Ö
3 REMBANG DOKTER PRAKEK SWAS KUNDARI 17 JULI 2014 Ö
4 REMBANG DOKTER PRAKEK SWAS SUHARI 17 JULI 2014 Ö
5 REMBANG DOKTER PRAKEK SWAS SISWATI 17 JULI 2014 Ö
6 REMBANG DOKTER PRAKEK SWAS NGAISAH 19 JULI 2014 Ö
7 REMBANG DOKTER PRAKEK SWAS KUSMINI 19 JULI 2014 Ö
8 REMBANG DOKTER PRAKEK SWAS SRI WIDARTI 20 JULI 2014 Ö
9 REMBANG DOKTER PRAKEK SWAS MUTMAINAH 20 JULI 2014 Ö
10 REMBANG DOKTER PRAKEK SWAS BUDI HARTINI 20 JULI 2014 Ö
11 REMBANG DOKTER PRAKEK SWAS SUNTARI 21 JULI 2014 Ö
12 REMBANG DOKTER PRAKEK SWAS KATINI 22 JULI 2014 Ö
13 REMBANG DOKTER PRAKEK SWAS SRI INTIKAH 22 JULI 2014 Ö
14 REMBANG DOKTER PRAKEK SWAS RIS SUNIEK 23 JULI 2014 Ö
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
TOTAL

Keterangan :
* Kolom Jenis Penyakit diisi dengan tanda ceklis (√)

* Kolom Alasan Kunjungan diisi dengan :

Pasien Pasca Opname
Peserta dengan angka GDPP buruk selama 6 bulan berturut-turut
Peserta tidak datang selama 6 bulan berturut-turut
Pasien merupakan peserta baru

* Kolom Hasil Kunjungan diisi dengan :

Kondisi Baik, Obat Rutin
Kondisi Baik, Obat Tidak Rutin
Jika tidak datang berturut-turut tuliskan alasannya
 HASIL
KUNJUNGAN
 LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN
DOKTER : MUHAMMAD ANTON A. P
BULAN : juli 2022

KUNJUNGAN RUJUKAN
TTD
NO TGL NAMA NO. KARTU BPJS DIAGNOSA PESERTA
PESERTA TIDAK
TERDAFTAR DIRUJUK DIRUJUK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
i
 LAPORAN EDUKASI KLUB RISTI
NAMA KLUB :
DOKTER PEMBINA :

TANGGAL TEMPAT
NO MATERI PERTEMUAN NARASUMBER
PELAKSANAAN PELAKSANAAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DUKASI KLUB RISTI

JUMLAH ANGGOTA KLUB

BIAYA KET
TERDAFTAR HADIR PETEMUAN
 LAPORAN SENAM PROLANIS
NAMA KLUB :
DOKTER PEMBINA :

TANGGAL TEMPAT JUMLAH ANGGOTA KLUB

NO BIAYA
PELAKSANAAN PELAKSANAAN TERDAFTAR HADIR PERTEMUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KET