RSU.

GRHA BHAKTI MEDIKA

Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI UNIT RUANG RAWAT INAP

LANTAI II
RUMAH SAKIT UMUM GRHA BHAKTI MEDIKA
Tanggal/Bulan/Tahun :
Beri tanda (√) yang sesuai
NO TERSEDIA
INDIKATOR
YA TIDAK NA
1
HAND RUB
2
KETERSEDIAAN APD
3
TEMPAT PENAMPUNGAN LIMBAH
INFEKSIUS
4 TEMPAT PENAMPUNGAN LIMBAH NON
INFEKSIUS
5
TEMPAT LIMBAH BENDA TAJAM
6
B3 DIPISAHKAN
7
STIKER LIMBAH
8
TEMPAT TISSUE
9
BROSUR CUCI TANGAN
10
PERLENGKAPAN DTT
11
STIKER B3
12
TEMPAT HAND RUB
13
PERALATAN RE-USE
14
SUNGKUP NEBULEZER
15 RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA
PEMANFAATAN KULKAS
Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com
Keterangan :
Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator Total YA  < 75 % Minimal
----------------------- x 100 = %  76 % - 84 % Intermidiate
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
Total YA dan TIDAK
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan
 > 85 % Baik
Kategori :

Petugas Supervisi
IPCN

Ns. I Wayan Gede Suta Atmaja,S.Kep

NIK: 0011/A/RSUGBM/2020