Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENGAJUAN FORMULIR REKAM MEDIS

Tanggal pengajuan : Unit / POKJA :

Jenis Pengajuan : Baru / Revisi ( Lingkari salah satu)

Nama Formulir : Lampiran Formulir :

Perubahan yang diajukan ( Diisi jika mengajukan revisi formulir )

Formulir Awal Pengajuan Perubahan

Cicurug, 20……

Yang Mengajukan

(……………………………)

Menyetujui

Ketua Panitia Rekam Medis Direktur RS. Bhakti Medicare

(………………………..) (…………………………)

Untuk pengajuan revisi formulir mohon untuk melampirkan formulir lama dan formulir baru yang akan diajukan

Anda mungkin juga menyukai