PERNYATAAN PERGANTIAN DINAS

BLUD RSU KOTA BANJAR

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Saya sebagai pihak pertama
Nama :
Umur :
Jabatan :

Melakukan pergantian dinas dengan:

Saya sebagai pihak kedua
Nama :
Umur :
Jabatan :

Segala sesuatu yang berhubungan dengan tugas dan tanggung jawab telah saya
sepakati bersama dengan kesepakatan sebagai berikut: ………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Banjar,………………………………
Pihak pertama Pihak kedua

(………………….…………..) (………………….…………..)

Mengetahui Ka. Ruangan

(……………………………………..)