Piagam Sudhi Widhani

Nomor : /SW/PHDI-SRBH/ /2022

Parisada Hindu Dharma Indonesia Kecamatan Bandar Sribhawono menerangkan bahwa :

Nama : ________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________
Pekerjaan : ________________________________
Kewarganegaraan : ________________________________
Alamat : ________________________________
________________________________
Telah melangsungkan Upacara Sudhi Widhani (Menganut Agama Hindu) pada Hari______________
Tanggal______(______________) Bulan _____, Tahun 2022, Wuku_________________, Isaka
_______________, bertempat di Dusun ______ RT. ______ RW. _____ Desa Sadar Sriwijaya
Kecamatan Bandar Sribhawono Kabupaten Lampung Timur, Propinsi Lampung, yang dipuput
(diupacarai) oleh rohaniawan ________________________________________ yang beralamat di
_______________________________________________________________________________.

Piagam ini diberikan kepada yang bersangkutan sesuai dengan surat permohonanya tertanggal
__________________________, sebagai penegasan bahwa nama yang tersebut diatas telah
menganut Agama Hindu atas kehendak sendiri sejak dilaksanakanya upacara Sudhi Widhani.

Bandar Sribhawono, _____________________

Parisada Hindu Dharma Indonesia
Kecamatan Bandar Sribhawono
Ketua,

KADEK NEDA