FORMULIR DATA PRIBADI NIP: 199206182022032010

I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap (dengan gelar) : NI KADEK ENDANG DWI PANINGSIH,A.Md.Keb
2. Jenis Kelamin : WANITA
3. TTL : GUMBRIH, 18 JUNI 1992
4. Agama : HINDU
5. TMT SK : 01 MARET 2022
6. TMT SPMT : 02 JUNI 2022
7. Pendidikan Terakhir : DIII KEBIDANAN
8. NPWP : 42.984.177.8-834.000
9. Nomor KTP : 7205085806920002
10. Alamat
o Desa/Kelurahan : MOOYONG
o Kecamatan : BUKAL
o Kabupaten : BUOL
o Propinsi : SULAWESI TENGAH
11. Nomor KARPEG :-
12. Nomor Rekening : 2010205067102
13. Nomor HP AKTIF : 0853-9745-4342

II. LINGKUNGAN KELUARGA

Susunan Keluarga (Pasangan dan Anak-anak)

Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Pasangan I NYOMAN
PANGYANGAN, 10
GEDE TRI L S1 WIRASWASTA
SEPTEMBER 1985
SURADHANA
Anak 1 I GEDE
BUOL, 28 MARET
ASHKA L - -
2021
LASCARYA

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Formal/Terakhir

Jenjang Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Jurusan ket

DIII AKBID GRAHA ANANDA PALU KEBIDANAN

Buol, 2022

( NI KADEK ENDANG DWI PANINGSIH,A.Md.Keb )

Nip : 19920618 202203 2 010
 FORMULIR DATA PRIBADI NIP: 199101242022032006

IV. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap (dengan gelar) : NI LUH GEDE PRADNYANI,A.Md.Kep
2. Jenis Kelamin : WANITA
3. TTL : PENGERAGOAN, 24 JANUARI 1991
4. Agama : HINDU
5. TMT SK : 01 MARET 2022
6. TMT SPMT : 02 JUNI 2022
7. Pendidikan Terakhir : DIII KEPERAWATAN
8. NPWP : 84.538.307.4-834.000
9. Nomor KTP : 7205086401910001
10. Alamat
o Desa/Kelurahan : MOOYONG
o Kecamatan : BUKAL
o Kabupaten : BUOL
o Propinsi : SULAWESI TENGAH
11. Nomor KARPEG :-
12. Nomor Rekening : 2010205067113
13. Nomor HP AKTIF : 0852-9844-3628

V. LINGKUNGAN KELUARGA

Susunan Keluarga (Pasangan dan Anak-anak)

Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Pasangan I KADEK PENGERAGOAN,27
L S1
SURYANA JANUARI 1987 WIRASWASTA
Anak 1 GHITA BUOL, 31 MARET
P - -
DEVAYANI 2015
Anak 2 GAURI BUOL,25 -
ANANDYA P SEPTEMBER 2020
PUTRI

VI. RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Formal/Terakhir

Jenjang Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Jurusan ket

DIII AKPER PEMDA TOLI-TOLI KEPERAWATAN

Buol, 2022

( NI LUH GEDE PRADNYANI ,A.Md.Kep )

Nip : 19910124 202203 2 006
KELENGKAPAN BERKAS P3K 2022

1. Formulir Data Diri

2. Surat Perintah Melaksanakan Tugas ( SPMT)

3. SK Pengangkatan P3K

4. FC Ijasah Terakhir

5. FC Kartu Keluarga

6. FC KTP

7. FC NPWP

8. FC Buku Rekening

9. Form KP4 ( Surat Keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan

keluarga ) melampirkan :

a. Fc.Kartu Keluarga

b. Fc.Buku Nikah

c. Fc.Akta Kelahiran Anak

• Berkas di masukan dalam Map Snelhecter plastik Transparan,,,