SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Kepegawaian : CPNS Daerah
Jabatan Struktural :
Golongan Ruang :
Unit Kerja :
Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
Di Gaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
Alamat / Tempat / Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :………………………………..

dengan mendapat Penghasilan sebesar Rp……………… Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ………………..Sebulan
c. Mempunyai Susunan Keluarga Sebagai Berikut :

NAMA TANGGAL PEKERJAAN /

NO ISTRI/SUAMI/ANAK KET
KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH
TANGGUNGAN

d. Jumlah anak seluruhnya : orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Buol, ………………
Mengetahui, Yang Menerangkan,
(KEPALA OPD/SEKOLAH)
.. …………………………………

………………………………. ..............................
Nip. …………………………. Nip. ..............................