SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________________________________
NIK : ___________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________
Alamat sesua KTP : ___________________________________________

Adalah orang tua/wali *) dari siswa :

Nama : ___________________________________________
NIK : ___________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perampuan *)
Kelas/Kompetensi Keahlian : ___________________________________________
Alamat sesuai KTP : ___________________________________________
Nama Sekolah : ___________________________________________
Alamat Sekolah : ___________________________________________

Denganini menyatakan bahwa :

1. Saya adalah kelompok masyarakat ekonomi tidak mampu atau masyarakat miskin
sehingga layak mendapatkan bantuan Program Indonesia Pintar dari Pemerintah untuk
memenuhi biaya pendidikan anak saya;
2. Saya saat ini bekerja / tidak bekerja *) dengan penghasilan yang pas pasan untuk
memenuhi kebutuhan hidup sehari hari sehingga kesulitan dalam memenuhi biaya
pendidikan anak saya;
3. Saya adalah orang tua/wali *) dari siswa tersebut di atas yang membiayai pendidikan
dan saat ini masih tercatat aktif sebagai siswa SMK Pasundan 1 Bandung tahun pelajaran
2022/2023;
4. Bersedia menggunakan seluruh bantuan dari RMP untuk kepentingan biaya pendidikan
yang menjadi kewajiban saya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui. **) Bandung, ____________________________

1. Ketua RT _____ Yang membuat pernyataah,

Materai 10.000

2. Ketua RW _____
_________________________________