LEMBAR PENILAIAN PRAMUKA GARUDA
GOLONGAN PANDEGA
Nama :……………………………………………..
Pangkalan :……………………………………………..
Kwarran :……………………………………………..
Jenis Kelamin :……………………………………………..
No. Gudep :……………………………………………..
NTA :……………………………………………..
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf
1 Menjadi contoh yang baik Surat pernyataan / keterangan :
dalam gugus depan, di 1. Dari Orang tua : Ada / tidak*)
rumah, di 2. Dari Kepala Sekolah/ : Ada /
sekolah/perguruan tinggi, di tidak* Ka Mabigus
tempat kerja dan di 3. Dari Tokoh : Ada / tidak*)
masyarakat, sesuai dengan
satya dan darma pramuka.
2 Memahami : 1. Menjawab soal tertulis
- UUD 1945 2. Lembar Wawancara
- UU 12 Th. 2010
- AD dan ART GP
3 Telah menyelesaikan SKU Serahkan / perlihatkan buku SKU Pramuka
tingkat Pandega Pandega :
tgl bln Thn
1. Pandega
Lampirkan fotocopi / Asli ditunjukkan
4 Telah memiliki Tanda Serahkan buku / surat keterangan TKK
Kecakapan Khusus Pramuka Pramuka Pandega :
Pandega, sekurang- 1. TKK Utama ...………………….....................................
kurangnya 10 (sepuluh) Lulus Ujian Purwa
macam terdiri dari :
- 5 (lima) TKK Wajib Lulus Ujian Madya
- 5 (lima) TKK pilihan
gudep Lulus Ujian Utama
Dari 10 TKK tersebut
- 3 (tiga) TKK Utama
- 5 (lima) TKK Madya 2. TKK Utama ...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa
Lulus Ujian Madya
Lulus Ujian Utama
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf
3. TKK Utama ...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa
Lulus Ujian Madya
Lulus Ujian Utama
4. TKK Madya...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa
Lulus Ujian Madya
5. TKK Madya...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa
Lulus Ujian Madya
6. TKK Madya...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa
Lulus Ujian Madya
7. TKK Madya...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa
Lulus Ujian Madya
8. TKK Madya...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa
Lulus Ujian Madya
9. TKK ...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa
Lulus Ujian Madya
Lulus Ujian Utama
10. TKK ...………………….....................................
Lulus Ujian Purwa
Lulus Ujian Madya
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf
Lulus Ujian Utama
5 Sekurang-kurangnya telah 3
(tiga) kali mengikuti 1. Kegiatan .....................................................................
pertemuan Pramuka Hari : ...............................................................
Pandega di tingkat ranting, Tanggal : ...............................................................
cabang, daerah, nasional Tempat : ...............................................................
atau internasional
2. Kegiatan .....................................................................
Hari : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................
3. Kegiatan .....................................................................
Hari : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................
Lampikan fotocopy piagam kegiatan atau surat
keterangan dari Kwartir penyelenggara serta
asli ditunjukkan saat penilaian kepada penguji
6 Dapat menggunakan 1. Ketrampilan Komputer yang dipraktikkan
komputer, dan
berkomunikasi dengan
salah satu bahasa
internasional dengan baik
2. Bahasa Internasional yang digunakan :
Catatan percakapan :
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf
7 Pernah tergabung dalam
salah satu satuan karya 1. Saka :.............................................................
pramuka
Pangkalan :.............................................................
No. Anggota :.............................................................
Lampikan surat keterangan sebagai anggota
dari Pimpinan Saka yang diikuti
8 Dapat menyelenggarakan
satu proyek produktif yang 1. Nama Proyek :.....................................................
bersifat perorangan /
2. Tempat :.....................................................
bersama di gugus depan
atau di satuan karya 3. Waktu :.....................................................
pramuka
4. Peserta :.....................................................
5. Biaya :.....................................................
Lampirkan Fotocopi proposal dan laporan
kegiatan yang disahkan oleh Kamabigus /
Pimpinan Saka
9 Dapat membuktikan dirinya
sebagai penabung yang rajin Nama Tabungan : ....................................................
dan teratur.
Nama Bank : ....................................................
Tgl setoran awal : ....................................................
Lampirkan fotocopy buku tabungan dari Bank
dan perlihatkan buku tabungan asli
10 Mampu menampilkan 1. Seni Budaya
kecakapannya dibidang seni ................................................................................
budaya dan olahraga atau 2. Olahraga
Ilmu Pengetahuan dan ................................................................................
Teknologi di depan umum 3. Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
................................................................................
11 Dapat melakukan kegiatan
pembangunan fisik dan atau 1. Nama Kegiatan :.....................................................
non fisik di lingkungannya
2. Tempat :.....................................................
mulai perencanaan,
pelaksanaan dan penilaian 3. Waktu :.....................................................
4. Peserta :.....................................................
5. Biaya :.....................................................
Lampirkan proposal dan laporan kegiatan yang
disahkan oleh pihak berwenang setempat dan
surat keterangan
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Paraf
12 Aktif menjadi pembantu
pembina di gugus depan Nama Pangkalan : ....................................................
No. Gudep : ....................................................
Tgl mulai membina : ....................................................
Lampirkan surat keterangan aktif sebagai
pembantu pembina dari gudep dan Surat
Keputusan / Surat Tugas sebagai Pembantu
Pembina Gudep
Sumenep, ......................................... 2021
Tim Penilai
Tanda
No Nama Jabatan Keterangan
Tangan
1. Mulyadi, M.Pd Ketua Kagudep
2. Syaiful Bahri, M.Pd Sekretaris Pembina
3. Dr. Asmoni, M.Pd Anggota Tokoh
4. Jonsi, S.Pd Anggota Andalan
5. Anggota Andalan
6. Anggota Orang Tua/Wali
