SURAT KETERANGAN

PEMERIKSAAN PERTAMA

Golongan Darah
Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Muhammad Fachrizal.A
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Jln. Brigjen Abd. Manan Wijaya 259 Pujon Malang
Mengingat Sumpah/Janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai Surat Keputusan tentang Penunjukan
Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Calon Haji :…………………………………………………………..
bin/binti………………………………………………
Umur :…………………………th
Jenis Kelamin :Pria/ wanita
Pekerjaan :…………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa:

Memenuhi syarat kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan
Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk mengikuti
perjalanan ibadah haji tahun………………………….

TB : …………………cm
BB : …………………kg
Tensi : …………./…………….mmHg

Pujon,…………………………………………..20
Dokter Pemeriksa

Pas foto 3x4

stempel
Puskesmas
dr. Muhammad Fachrizal.A
Nip. 199010232019031009

Keterangan:
-. Kode Diagnosis ditulis menurut kode SISKOHAT/ICD-X
-. Dibuat rangkap 3 untuk keperluan:
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas