FORMULIR Nomor Dokumen : FR-APL-01

PERMOHONAN SERTIFIKASI Edisi / Revisi : 2/2

KOMPETENSI Berlaku sejak : 01-02-2022
Halaman : 1 dari 3

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama : Soni Firmansyah
No. KTP/ NIK/PASSPORT 3511110804030002
Tempat/ Tanggal Lahir : Bondowoso, 8 April 2003
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Kebangsaan : WNI
Alamat Rumah : Jalan.Mastrip Rt.07 Rw.02
Kode Pos : 68219
Phone /E-mail : HP : 083805099345 E-mail : sonifirmansyah0804@gmail.com
Kualifikasi/Pendidikan : SMK NEGERI 1 BONDOWOSO
*)Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi : SMKN 1 Bondowoso
Jabatan : Pelajar
Alamat kantor : Jalan Hos Cokroaminoto 110 Bondowoso Kode Pos : 68217
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : (0332) 431201 Fax : (0332) 431201
E-mail : smkn1_bws@yahoo.com

Bagian 2: Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema
sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda
miliki.

Skema Sertifikasi: Judul : KKNI Level II Pada Kompetensi Otomatisasi dan Tata Kelola
Perkantoran
SKEMA-2/OTKP/2017
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor :
Klaster 5.7.1. Pengelolaan Dokumen Kantor
Tujuan Asesmen : v Sertifikasi

: Sertifikasi Ulang

: Pengakuan kompetensi Terkini (PKT)

: Rekognisi Pembelajaran Lampau

: Lainnya
 FORMULIR Nomor Dokumen : FR-APL-01

PERMOHONAN SERTIFIKASI Edisi / Revisi : 2/2

KOMPETENSI Berlaku sejak : 01-02-2022
Halaman : 2 dari 3

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (SKKNI/Standar

No. Kode Unit Judul Unit Internasional/ Standar Khusus)

1. N 821.100.001.02 Menangani Penerimaan / Pengriman Surat/dokumen

2. N 821.100.002.02 Mengatur Penggandaan dan Pengumpulan Dokumen

3. N 821.100.033.02 Membaca dalam bahasa Inggris pada Tingkat

Operasional Dasar
4. N 821.100.053.02 Memproduksi Dokumen di Komputer

5. N 821.100.057.02 Mengoperasikan Aplikasi Perangkat Lunak

6. N 821.100.059.02 Menggunakan Peralatan dan Sumberaya Kerja

7. N 821.100.073.02 Mengelola Arsip

8. N.821100.075.02 Menerapkan Prosedur K3 Perkantoran

9. N.821100.076.02 Meminimalisir Pencurian

10 N 821.100.003.02 Menciptakan Dokumen/Lembar Kerja Sederhana

11 N 821.100.034.02 Menulis dalam Bahasa Inggris pada Tingkat

Operasional Dasar
12 N 821.100.056.02 Memelihara Data/File di Komputer

13 N 821.100.058.02 Mengakses data di Komputer

14 N 821.100.060.02 Membuat Surat/Dokumen Elektronik

15 N 821.100.061.02 Mengakses Informasi melalui Homepage

 FORMULIR Nomor Dokumen : FR-APL-01

PERMOHONAN SERTIFIKASI Edisi / Revisi : 2/2

KOMPETENSI Berlaku sejak : 01-02-2022
Halaman : 3 dari 3

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Memenuhi Tidak
Bukti Persyaratan Dasar Tidak Ada
Syarat Memenuhi
Syarat
Rapor Semester 1-5
1. V

Sertifikat Prakerin
2. V

3.

Rekomendasi (diisi oleh LSP ): Pemohon/Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon :
Nama Soni Firmansyah
Diterima/Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
Tanggal 31 Januari 2022
*) coret yang tidak sesuai
Tanda Tangan

Catatan : Administrasi LSP :

Nama Sifaul Munawaroh, S.Pd

No. Reg BNSP.202103130942210001

Tanda tangan/Tanggal