SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin (L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
NIK :
Alamat :
Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
pembersihan cerumen telinga dengan metode irigasi untuk penatalaksanaan impacted
cerumen.
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Sinabang,…………………..….202…
Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

(……..……………………) (…………………………..)
*Coret yang tidak perlu