1.

HALAMAN LAPORAN

2. KATA PENGANTAR

3. DAFTAR ISI
 I. Latar Belakang
Menjelaskan kondisi dimasa pandemi covid 19 yang mempengaruhi kemampuan daya
bayar mahasiswa, serta kebijakan dari stakeholder didalam memberikan kebijakan atau
keringanan kepada mahasiswa.

II. Dasar Kegiatan

1. Permendikbud No 10 Tahun 2020 tentang Program Indonesia Pintar.
2.
3.
Terangkan surat keputusan pimpinan perihal nama mahasiswa yang diusulkan

III. Tujuan dan Sasaran

Menjelaskan tujuan dan sasaran didalam pemberian UKT

IV. Proses Persiapan

Menjelaskan proses persiapan pada perguruan tinggi

V. Proses Seleksi
Menjelaskan proses seleksi usulan pada perguruan tinggi dan apabila ada penggantian
menjelaskan alasan penggantian tersebut.

VI. Proses Penetapan Usulan

Menjelaskan proses penetapan usulan pada perguruan tinggi

VII. Proses Pengembalian UKT/SPP

Menjelaskan proses pengembalian UKT/SPP Mahasiswa apakah dilakukan dengan
pengalihan atau dikembalikan secara tunai ke mahasiswa

VIII. Penutup

............................., ..............2021

Mengetahui
Pimpinan PT, Wakil Pimpinan Bidang Kemahsiswaan,

NIP/NIDN. NIP/NIDN.
Lampiran Laporan Pertanggung Jawaban UKT

No Lampiran Keterangan
1 Surat Pernyataan Terdampak Covid 19 dari Mahasiswa Hardcopy
2 Daftar Penerima Bantuan UKT/SPP Mahasiswa Hardcopy dan Unggah
3 Bukti Kuitansi Pembayaran Mahasiswa yang dialihkan Hardcopy
UKTnya
4 Daftar penerima UKT yang digantikan berserta alasannya Hardcopy dan Unggah
5 Surat Pertanggung Jawaban Mutlak Hardcopy dan Unggah
6 Dokumentasi Hardcopy
 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GENAP TA. 2020/2021

Yang bertandatangan di bawahini:

NIK :
Nama :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Angkatan/Semester :
Jenjang/Prodi/Fakultas :
Perguruan Tinggi :
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan OrangTua/Wali :
No. Telp Mahasiswa

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala financial karena terdampak pandemic Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini
saya tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia mempertanggung
jawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi yang tidak benar.

………….., …..…………............
Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.
Materai
Rp10.000,-

_______________________ ___________________________
NIP. ………………………. NIM.
 (kops)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini yaitu:

Nama :
NIP/NIDN/NIDK :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :

1. Daftar nama usulan penerima bantuan UKT/SPP Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan adalah benar sebagai mahasiswa aktif
2. Besaran bantuan UKT/SPP Mahasiswa yang diajukan adalah biaya UKT/SPP at cost
maksimal Rp. 2.400.000,- sesuai yang telah ditetapkan bagi mahasiswa yang diusulkan
dalam pengajuan bantuan UKT/SPP Mahasiswa kepada Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.
3. Mengembalikan dana bantuan UKT mahasiswa apabila mahasiswa yang diusulkan telah
melunasi pembayaran SPP semester ganjil 2020/2021.
4. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan yang mengakibatkan kerugian negara, saya
bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikianlah surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan sesungguhnya, dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

………..,………………………………….2021

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.10.000