Anda di halaman 1dari 2

Form A.

02 / Jamcab SD/MI dan SMP/MTS / 2022

PENDAFTARAN PESERTA
JAMBORE CABANG SD/MI
DAN SMP/MTS KWARTIR
CABANG OKU Timur
12 – 15 Agustus
2022
Di Buper Widya Krida Mandala, Desa
Sumber Rahayu, Kec. Belitang II,
Kabupaten OKU Timur
KWARTIR RANTING MARTAPURA
Alamat.....................

Telp .................................... Fax ..................................

PESERTA PUTRA

NO NAMA Tempat, Tanggal Lahir AGAMA Tingkat SKU


1
2
3
4
5
6
7
8

PESERTA PUTRI

Tingkat
NO NAMA Tempat, Tanggal Lahir Agama
SKU
1
2
3
4
5
6
7
8
PIMPINAN KONTINGEN RANTING

NO NAMA Tempat, Tgl lahir Agama TELP/HP


1

PEMBINA PENDAMPING PUTERA

Lulusan
NO NAMA Tempat, Tgl lahir Agama
Kursus
1
2

PEMBINA PENDAMPING PUTERI

Lulusan
NO NAMA Tempat, Tgl lahir Agama
Kursus
1
2

PENDUKUNG KONTINGEN

Lulusan
NO NAMA Tempat, Tgl lahir Agama
Kursus
1
2

No. telp/ HP :
Email :

Martapura, 12 Agustus 2022

KWARTIR RANTING Martapura


Ketua,

............................................................
NTA.

Anda mungkin juga menyukai