Lembaran observasi kepatuhan dokumentasi proses rujuk

Nomor RM Pasien 1 Pasien 2

No Tanggal Rujuk
1 2 3 4
1 Nomor surat rujukan
2 Identitas Pasien Lengkap
3 Nama RS tujuan dan unit yang dituju
4 Diagnosa utama dan Diognasis sekunder
5 Diagnosa sekunder
6 Alasan rujuk
7 Anamnesa lengkap
8 Pemeriksaan fisik lengkap
9 Hasil pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
10 Tindakan medis yang telah diberikan
11 Obat-obatan yang telah diberikan , dosis, rute, dan waktu pemberian
12 Alat yang terpasang saat pasien dirujuk
13 Nama dan kualifikasi PPA pendamping yang ditetapkan
14 Dokementasi kondisi pasien sesaat akan meninggalkan RS
15 Dokumentasi pasien selama perjalanan rujukan
16 Dokemntasi kondisi pasien saat tiba di RS tujuan
17 Catatan kejadian selama perjalanan
18 Rumah sakit tempat pasien tiba
19 Tanggal dan jam tiba
20 Persetujuan menerima rujukan dari RS tujuan sebelum pasien dirujuk
21 Nama dan tanda tangan petugas penerima pasien
22 Unit penerima pasien
23 Nama dan tanda tangan DPJP RSUD Bima
Nilai kepatuhan seluruhnya (a) :276
Fakta nilai keputusan (b) :256
Tingkat kepatuhan = b/a x 100% : 92,75%
okumentasi proses rujukan rawat inap RSUD Bima
Pasien 3 Pasien 4 Pasien 5 Pasien 6 Pasien 7 Pasien 8 Pasien 9 Pasien 10 Pasien 11 Pasien 12

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Bima 2022

Manajer Pelayanan Pasien