PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN GALIS
DESA DALEMAN
Ds. Daleman Kec. Galis Kab. Bangkalan

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO : ..................................................../2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Daleman Kecamatan Galis Kabupaten
Bangkalan menerangkan bahwa :

Nama : Zaini
Tempat/ Tgl Lahir : Bangkalan, 22 Agustus 1976
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Nung Malaka Ds. Daleman Kec. Galis Kab. Bangkalan

TELAH MENINGGAL DUNIA

Pada :
Hari/ Tanggal : Senin, 16 Mei 2002
Tempat : Daleman Galis Bangkalan
Dimakamkan di : Daleman Galis Bangkalan

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 26 Juni 2022

KEPALA DESA DALEMAN

..................................