FAKULTAS TEKNIK TEKNIK KIMIA

FORMULIR PENDAFTARAN
KKN MANDIRI NON POSKO ANGKATAN KE 55 TAHUN 2021
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama : Lolita Safitri

NIM : 122017046
Tempat, Tanggal Lahir : Prabumulih,07 Februari 2000
Agama : Islam
Fakultas/Prodi : Teknik/Teknik Kimia
Nilai IPK : 3,46
Organisasi yang diikuti : Permatek (Persatuan Mahasiswa Teknik Kimia) dan IMM
Alamat Rumah sekarang : Plaju,lrg Dua Saudara RT.30,RW.06 Kota Palembang
No.Telp/Whatsapp : 082179675980
Riwayat Penyakit : Tidak Ada
Pekerjaan : Mahasiswa
Status Pernikahan : Belum Menikah
Nama Orang tua (Ayah, Ibu) : (Imulson, Aslina)
Alamat Orangtua : Jl.GunungKemala,No.026,RT.02,RW.01,Kel.Patih Galung
Kec.Prabumulih Barat,Kota Prabumulih,Kode pos 31127
No. Telp Orangtua : 082176643901
Kemampuan membaca Al-Qur’an: 3 (pilih salah satu angka dari keterangan di bawah)
Kemampuan menyampaikan Kultum : 3 (pilih salah satu angka dari keterangan di bawah)
Keterangan: 4 = sangat baik, 3 = baik, 2 = cukup, 1 = sangat kurang

Mengetahui Palembang, 26 Oktober 2020

Ka. Prodi Yang Mendaftar

(Ir.Erna Yuliwati,M.T,Ph.D) Lolita Safitri

Catatan:
1. Formulir Pendaftaran diketik sesuai Ijazah Anda
2. Setelah mengisi formulir yang telah Anda tanda tangani kirim dg format MS. Word
ke whatsapp 0878-9967-1166