PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PLUMBON UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216 Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email : pkm_plumbon@yah.com Telp. (0234) 275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : ……………………………………………………………BPJS / Umum Nama Pasien : ……………………………………………………………BPJS / Umum

Umur : ……………………………..…… Jenis Kelamin : L / P Umur : ……………………………..…… Jenis Kelamin : L / P
Alamat : …………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………
No. Rekam Medis : …………………………………………………………… No. Rekam Medis : ……………………………………………………………
Ruang Pengirim : …………………………………………………………… Ruang Pengirim : ……………………………………………………………

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

Hemoglobin/HGB Gula Darah Sewaktu Hemoglobin/HGB Gula Darah Sewaktu
Golongan Darah/Rhesus Gula Darah Puasa Golongan Darah/Rhesus Gula Darah Puasa
Gula Darah 2 Jam PP Gula Darah 2 Jam PP
Asam Urat Asam Urat
Cholesterol Cholesterol

IMUNOSEROLOGI URINALISA IMUNOSEROLOGI URINALISA

Anti HIV Rapid Test Protein Anti HIV Rapid Test Protein
Sypilis Rapid Test Reduksi Sypilis Rapid Test Reduksi
HBsAg PH HBsAg PH
Tes Kehamilan Tes Kehamilan
MIKROBIOLOGI MIKROBIOLOGI
Sputum BTA Sputum BTA
IMS /VCT IMS /VCT

Indramayu, …………………………20…. Indramayu, …………………………20….

Ruang Pengirim Ruang Pengirim

( ………………………….……) ( ………………………….……)
Nip : ………….………………... Nip : ………….………………...