Lampiran 6 - Formulir Pernyataan No. Rekening Dan NPWP
Lampiran 6 - Formulir Pernyataan No. Rekening Dan NPWP
SURAT PERNYATAAN
Nama : _________________________________________________________
Jabatan : _________________________________________________________
Nama FKTP : _________________________________________________________
Adalah benar yang digunakan untuk pembayaran kapitasi dan non kapitasi oleh BPJS
Kesehatan Cabang Metro kepada FKTP : _________________________________________
, …………………………
Yang membuat pernyataan
Materai 10.000
+
Stempel
(………………………………….)