PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAMAKMUR
Jl. Banda Aceh-Medan Km. 16,5 Sibreh Aceh Besar Kode Pos. 23361

Nomor : …………………. Banda Aceh, 29 Juli 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Realisasi Biaya Kegiatan Klub Prolanis

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Banda Aceh
Cq. Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer
di
Banda Aceh

Bersama ini kami laporkan bahwa pelaksanaan kegiatan Klub Prolanis (senam dan edukasi) di Klub
Sejiwa bulan pelaksanaan Juli 2022 telah selesai dilaksanakan dengan Total Realisasi Biaya Rp.
1.625.000,- (Satu Juta Enam Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah), Rincian Pelaksanaan terlampir.

Turut kami lampirkan sebagai berkas pendukung laporan tersebut, sebagai berikut :
1. Asli Surat Pengantar pengajuan Tagihan Realisasi Kegiatan Prolanis dan Lampiran rangkap 2 (dua)
2. Asli Formulir Pengajuan Klaim (FPK Luaran Aplikasi P-Care) rangkap 2 (dua)
3. Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Mutlak yang Bermaterai 10.000 ditanda tangani oleh pimpinan
FKTP dan berstempel
4. Proposal kegiatan klub prolanis dan lampiran ( 2 rangkap)
5. Asli Laporan Kegiatan Aktifitas Fisik/ Edukasi Kegiatan Prolanis pada setiap kegiatan
6. Berkas pendukung setiap kegiatan, terdiri :
a. Bon Faktur Konsumsi
b. Kwitansi Honor Narasumber
c. Kwitansi Honor Instruktur Senam
d. Daftar Hadir Peserta perkegiatan
e. Dokumentasi Kegiatan
f. Pemantauan Status Kesehatan
g. Materi Edukasi

Kami mengharapkan bantuannya untuk membayar tagihan realisasi kegiatan tersebut melalui rekening
yang telah kami sampaikan ke BPJS Kesehatan Cabang Banda Aceh.

Demikian laporan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Menyetujui, Banda Aceh, 29 Juli 2022

Ka. Puskesmas / Pimpinan FKTP Penanggung Jawab/Koordinator

dr. Yuseriana Agustina Zalekha

NIP. 19810819 201406 2 002 NIP. 19840209 201407 2 002
 RINCIAN BIAYA

WAKTU PELAKSANAAN JUMLAH NARASUMBER RINCIAN BIAYA

JUDUL MATERI/ JUMLAH YG PPH
NO. PESERTA BENTUK KEGIATAN TEMPAT PELAKSANAAN EDUKASI/
TANGGAL JAM
HADIR INSTRUKTUR
JENIS SENAM URAIAN BIAYA JUMLAH BIAYA DITERIMA (5%)/(2%)
1 2 Juli 2022 08.00 24 1. Edukasi Klub Aula Pertemuan Pusk. dr. Fauzi Farida Diabetes 1. Honor narasumber Rp.500.000,- Rp.475.000,- Rp.25.000,-
WIB s/d Prolanis Suka Makmur Meutia Mellitus (dr.umum) *
selesai 2. Konsumsi Rp.144.000,- Rp.141.120,- Rp.2.880,-
2. Senam Prolanis Lapangan Pusk. Suka Zalekha Senam 3. Honor Instruktur Senam Rp.200.000,- Rp.200.000,-
Makmur Diabetes
Sub Total Rp. 844.000,- Rp.816.120,- Rp.27.880,-
2 16 Juli 2022 08.00 27 3. Senam Prolanis Lapangan Pusk. Suka Zalekha Senam Jantung 1. Honor Instruktur Senam Rp.200.000,- Rp.200.000,-
WIB s/d Makmur Sehat
2. Konsumsi **) Rp.243.000,- Rp.238.140,- Rp.4.860.-
selesai
Sub Total Rp. 443.000,- Rp. 438.140,- Rp.4.860,-
3 23 Juli 2022 08.00 23 5. Senam Prolanis Lapangan Pusk. Suka Zalekha Senam Tera 3. Honor Instruktur Senam Rp.200.000,- Rp.200.000,-
WIB s/d Makmur
4. Konsumsi **) Rp.138.000,- Rp.135.240,- Rp.2.760,-
selesai
Sub Total Rp. 338.000,- Rp. 335.240,- Rp.2.760,-
TOTAL Rp. 1.625.000,- Rp. 1.589.500,- Rp.35.500,-

1. Sumber anggaran : Dana Program Jaminan Sosial pada BPJS Kesehatan Cabang Banda Aceh.
2. Nama Program : Implementasi Prolanis (kode :206.2.016.2)
3. Nama Akun : Promotif-Preventif (kode : 7.20.01.01.1)

Menyetujui,
Ka. Puskesmas / Pimpinan FKTP Penanggung Jawab/Koordinator

dr. Yuseriana Agustina Zalekha

NIP. 19810819 201406 2 002 NIP. 19840209 201407 2 002